卒中一級預防風險評估與用藥原則

何俐

【關鍵詞】缺血性卒中；一級預防；風險評估；用藥原則

【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2018.06.002

在我國，卒中已超過心血管疾病和惡性腫瘤成為第一致死病因，并具有高發病率、高致殘率、高復發率的特點，嚴重影響患者的健康與生活質量[1]。卒中的一級預防是指預防首次卒中，即對有卒中傾向、尚無卒中病史的個體，通過早期改變不健康的生活方式，積極控制危險因素，以達到減少卒中發生的目的。目前，76%以上的卒中為首次發作，所以有效的一級預防對于降低卒中的發病尤其重要[2]。美國心臟學會/美國卒中學會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）在2014年更新了卒中一級預防指南[3]，2015年我國也發布中國卒中一級預防指南更新[4]。備受矚目的是，AHA和美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）于2017年11月15日發布了高血壓指南，重新定義了高血壓診斷標準并下調了干預時機，反響巨大[5]。本專題將對卒中一級預防臨床實踐研究結果、用藥指征及相關指南進行探討與解讀，為臨床卒中一級預防規范治療實踐提供參考。

1 卒中風險評估

1.1 明確卒中危險因素 卒中一級預防的關鍵是控制危險因素，卒中危險因素包括可控和不可控危險因素，重要的危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動與其他心臟病及無癥狀頸動脈狹窄等[6]。

此外，靜止性腦梗死（silent brain infarction，SBI）、腦白質高信號和微出血灶被認為與卒中發生相關，可能是潛在的危險因素。近期發表在Stroke雜志的一篇薈萃分析結果顯示，SBI存在于約20%的老年人群，卒中風險增加2倍，有助于預測和識別再卒中的發生[7]。也有研究指出應對存在無癥狀性腦梗死、白質高信號或微出血灶患者進行卒中一級預防[8]。但目前尚沒有針對性的隨機對照研究，指南也沒有推薦規范的治療措施，且篩查成本較高，因此尚需更多研究來評估預防或治療，暫時不推薦作為常規篩查項目。

1.2 使用卒中風險評估工具 一級預防應使用風險評估工具對患者進行首次卒中風險評估[9]，其意義在于在做好一級預防的同時，須提醒臨床醫生及患者藥物預防可能存在的風險，治療決策的制定需要考慮整體風險，而不能泛化使用藥物進行卒中一級預防。以阿司匹林為例，在降低卒中風險的同時，其消化道出血等副作用也越來越受到關注[10]。因此如何規范使用抗血小板藥物，權衡利弊，獲得最佳的治療效果成為亟待解決的問題。美國預防醫學會工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）2016年臨床指南再次強調在10年心血管風險≥10%的50～59歲人群中使用低劑量阿司匹林一級預防不增加出血風險[11]。

2 合理用藥原則

2.1 高血壓 高血壓是卒中最重要的危險因素，降壓達標可最大限度地降低卒中發生。AHA/ACC發布的2017年高血壓指南，其中最重要的更新是重新定義了高血壓診斷標準：用≥130/80 mmHg取代以往140/90 mmHg的高血壓標準。同時對于用藥干預時機也有所前移，指南建議對于有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和（或）卒中病史，或10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥10%的患者，平均血壓≥130/80 mmHg時就應考慮應用降壓藥物。如果沒有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和卒中病史，而且10年動脈粥樣硬化性心血管病風險＜10%，啟動用藥的血壓閾值是≥140/90 mmHg[5]。撰寫委員會主席Paul K.Whelton教授指出，這一定義體現了早期干預的重要性，但并不意味著一定要用藥，而是可以通過生活方式干預降低卒中風險。

美國指南對于血壓分級理念和治療理念的改變，體現了其以積極的態度將高血壓防線前移，加強了人們對管理血壓必要性的認識，可進一步提高高血壓的防治水平，對減少卒中初發具有重要意義。在高度重視血壓的同時，我國是否適合下調高血壓診斷標準及控制目標，因國情不同、地域不同、人種不同、經濟狀況不同，疾病譜的發生狀況不同，循證證據也有差別，尚需依據中國人群高血壓的特點，包括目前血壓在130/80～140/90 mmHg的人數，以及這些人群中10年心血管風險≥10%的比例等，制定出適合國人的防治標準。

目前我國《缺血性卒中的一級預防指南》等指南仍建議高血壓患者定期監測血壓和適當的治療，包括改變生活方式和藥物治療[4，12]。必須強調生活方式的改變是第一線的治療。對于生活方式干預不能改善至正常的高血壓患者應及時采用降壓藥治療，目前我國的目標血壓仍為＜140/90 mmHg。在藥物選擇方面，成功降低血壓對于減少卒中風險比一個特定藥物的選擇更重要，應在患者的血壓特點和對藥物耐受性的基礎上個體化選擇五大類有效的降壓藥物。藥物治療期間自我監測血壓以改善血壓控制是不可缺少的重要措施。

2.2 糖尿病 糖尿病患者在專科醫師指導下控制血糖與糖化血紅蛋白達標的同時，應使用他汀類藥物以降低卒中風險，特別是同時伴有其他危險因素的患者。10年心腦血管疾病風險低的糖尿病患者，阿司匹林作為卒中一級預防的有效性尚不明確，因此糖尿病均使用阿司匹林是不合理的，應根據患者的10年心腦血管疾病風險確定是否使用抗血小板藥物[13-14]。

2.3 血脂異常 針對血脂異常應該明確卒中一級預防他汀類藥物的使用有別于二級預防。對于10年心腦血管事件風險高（10年風險≥7.5%）的高脂血癥或家族性高脂血癥的患者除改變生活方式外，推薦使用他汀類藥物進行卒中一級預防[15-17]。

2.4 抗栓治療 在卒中一級預防中對于低風險的個體，預防性使用阿司匹林是無效的，因此僅針對心腦血管疾病危險性高（10年風險≥10%）、女性、糖尿病患者推薦預防性使用阿司匹林，并認為獲益超過治療相關的風險[4]。

而對于非瓣膜性心房顫動患者，若CHA2DS2-VASc[Congestive heart failure，Hypertension，Age≥75y（doubled），Diabetes，previous Stroke（doubled），Vascular disease，Age 65～74 years，female Sex category]評分≥2分且出血風險在可接受范圍內，則推薦使用口服抗凝藥，可選方案有華法林[國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0]及新型口服抗凝劑如利伐沙班、達比加群[18]。

近年來心源性卒中的發生呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重危害中老年人群健康與生命，因此應特別強調在年齡＞65歲的個體考慮體檢時測脈搏及心電圖，積極篩查心房顫動，早期預防，減少心源性卒中的發生。

2.5 無癥狀頸動脈狹窄 目前不推薦對低風險人群篩查無癥狀頸動脈狹窄。但如果患者存在無癥狀頸動脈狹窄應每日服用阿司匹林和他汀類藥物。這類患者還應該篩查其他可治療的卒中危險因素，并采取合適的醫療手段干預，并建議患者改變不良生活方式[19-20]。

對頸內動脈狹窄＞70%的患者，如果圍手術期卒中、心肌梗死或死亡的風險較小（＜3%），可考慮行頸動脈內膜剝脫術。要接受頸動脈內膜剝脫術的患者，除非有禁忌證，術前術后都應該使用阿司匹林。對于血管造影顯示管腔狹窄程度＞60%，超聲檢查狹窄程度超過70%的患者可考慮行預防性頸動脈支架置入術。但是支架置入術與單用藥物治療的療效比較尚缺乏充分的證據[21-22]。

綜上所述，盡管卒中是全球特別是我國危害巨大、死亡率居第一的慢性疾病，但是可防可治，具有較成熟的防控指南與防控措施。因此，我們應高度重視卒中一級預防，在指南的指導下醫師應準確評估卒中風險，權衡風險和獲益，科學合理用藥，努力使血壓、血脂和血糖控制達標，同時加強患者教育，提倡健康生活，醫患共同防御卒中，以增進國民健康，最大限度地減輕社會和家庭負擔[1]。

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