一個任重道遠的話題：基層醫院對急性缺血性卒中診治指南的實踐

王建紅，楊樹，郭富強

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有高發病率、高致殘率、高死亡率和高復發率的特點。卒中發病后，急性期的治療至關重要，對可疑卒中患者行及時、規范的評估和治療可顯著改善患者的預后[1]。基層醫院經常是廣大卒中患者初次就診的醫院，擔負著AIS最初診療的重要任務。隨著移動醫療的發展，區域化卒中救治網絡建設目前正處于起步階段，基層醫院更是其中不可忽視的重要角色。這些都要求基層醫院專業診療技術和流程規范化，遵循相關指南。但由于基層醫院醫務人員和設備配置參差不齊，臨床上落實指南時不可避免會存在各種問題。本文就基層醫院最常面臨的卒中診療各個方面在臨床實踐中的規范化實施進行了概況和總結。

1 AIS的急診評估及治療-轉運

2018年美國心臟學會/美國卒中學會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）發布的急性缺血性卒中早期管理指南建議使用程序化、組織化、系統化操作規程對疑似卒中患者進行急診評價及處理，目標是在患者到達急診室后60 min內完成腦計算機斷層掃描（computedtomography，CT）等基本評估并做出治療決策[2]。卒中患者靜脈溶栓存在治療時間窗，但在真實世界醫療資源分布不均，基層醫院極少具備神經內科獨立的急診或獨立溶栓小組，因而無法直接引用大醫院對AIS靜脈溶栓治療流程的管理模式。因此，在現有醫療條件基礎上，充分利用各級醫院的醫療資源，實行AIS患者的院間治療-轉運（drip-and-ship）勢在必行。治療-轉運過程是指對于AIS患者，在基層醫院先行初步評估和治療，對需要進一步處理的患者及時轉運到有資質的醫院行下一步救治。基層醫院需具備支持遠程救治的網絡系統（電話或視頻），以便上級醫院醫師隨時了解患者情況并進行遠程指導。

患者轉運過程中，應給予常規標準治療（如氣道管理、靜脈輸液等），若無靜脈溶栓禁忌證，應給予靜脈溶栓治療，并監測其血壓、神經反應和過敏反應，同時警惕靜脈溶栓后顱內出血（intracranial hemorrhage，ICH）的癥狀和體征。上級醫院接到基層醫院呼叫電話后，隨之啟動卒中小組，并做好接診患者的準備。目前已有研究顯示，對于醫療水平相對較低地區的AIS患者救治，治療-轉運的方式安全、有效[3]，更有利于進一步的早期血管內治療[4]。

2 AIS的影像評估

在AIS急性期，影像學檢查評估非常關鍵，直接關系后續治療和患者預后。目前基層醫院一般均能行急診平掃計算機斷層掃描（noncontrast computed tomography，NCCT），不僅可立即排除ICH病變，也可早期識別由大血管閉塞引起的AIS，NCCT上顯示的動脈高密度征是提示大血管閉塞的影像評估方法之一。根據2017年《急性缺血性卒中血管內治療影像評估中國專家共識》（以下簡稱《共識》），發病3 h內美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥9分，或發病6 h內NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞[5]。

此外，基層醫師還應進一步掌握應用NCCT進行早期Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）評估，這是評估大腦中動脈供血區早期缺血改變的半定量評分系統，主要目的是評估患者預后及有無行血管內治療的可能，根據《共識》建議，對于ASPECTS≥6分或核心梗死體積＜50 ml的AIS患者，推薦盡早行血管內治療。對這類患者應及早轉運至上級醫院以免耽誤最佳治療時間窗，ASPECTS使治療決策的制定變得簡單、快速和可靠。

對可能大血管閉塞的患者，除時間窗外，根據影像學評估對于選擇適合血管內介入治療的患者尤其重要。根據《共識》建議，對提示有大血管閉塞的患者，當醫院無條件實施無創影像評估時，建議NCCT排除ICH后，快速進行全腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估血管閉塞情況及側支循環代償，選擇適合的患者實施血管內治療。一旦明確有大血管閉塞的存在，可通過灌注影像[如CT灌注成像（CT perfusion，CTP）、灌注加權成像（perfusion weighted image，PWI）]進一步評估可挽救腦組織的范圍（缺血半暗帶），更準確指導治療和評估病情。鑒于有的卒中中心不能行灌注影像檢查，可通過CT血管成像（CT angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）源圖像進行梗死核心和缺血半暗帶的判斷。總之，在臨床行血管內治療前評估常用的影像學檢查組合是：①CT+DSA；②CT+CTA/CTP+DSA；③MRI+MRA/PWI+DSA。

3 AIS急性期的治療

3.1 靜脈溶栓 大量臨床試驗及國家卒中登記研究都證明了靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療在降低AIS患者致殘率方面的療效，但靜脈溶栓有4.5 h“治療時間窗”限制，實際臨床中僅有少部分AIS患者能接受靜脈溶栓治療。國內AIS患者溶栓率僅為1.6%[6]。不能接受靜脈溶栓最常見的原因是患者送醫院就診的延誤，國外AIS患者院前延遲時間中位數為2.5～7.9 h，我國患者的院前延誤時間明顯長于國外，中位數為10～15 h[7]。考慮到rt-PA治療相關的出血風險，又缺乏上級醫院的遠程指導，基層醫師為了避免醫患糾紛等意外發生，很多患者在基層醫院就錯失了可以應用rt-PA的寶貴時間窗。因此，加強基層神經科醫師的卒中救治培訓尤為重要。

有條件的基層醫院可根據NIHSS評分對患者進行分層及基本的影像學檢查，在上級醫院遠程指導下決策是否靜脈溶栓，對適合的患者完成靜脈溶栓治療，同時基層醫師還應了解患者轉運過程中應監測的事項，尤其靜脈溶栓后提示ICH的癥狀和體征。容易導致靜脈溶栓后早期ICH的相關因素有：NIHSS評分高（＞22分）、溶栓前腦CT顯示腦水腫、老年（＞75歲）、高血糖、先前使用抗血小板制劑、血小板計數較低、超過時間窗（＞6 h）等，具有這些相關因素的患者須密切關注。也有研究者提出評估靜脈溶栓相關的ICH評分簡單實用，評分的項目包括心臟瓣膜病史、使用阿司匹林、收縮壓140 mmHg或以上、NIHSS評分＞10和20分、血小板計數＜25×104/mm3、使用靜脈抗高血壓藥物等[8]。

3.2 血管內治療 自2015年以來，AIS的治療進入機械取栓時代，各國指南相繼將機械取栓作為急性前循環大血管閉塞的首要治療方式，并給予最高級別的推薦。但血管內治療必須在有資質的卒中中心才能進行，目前指南推薦的血管內治療時間窗是6 h，對于很多超時間窗的AIS患者，是否可以行血管內治療，國內外學者一直在探索。2017年應用磁共振彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）或CTP評估臨床半暗帶分診醒后及晚發表現的卒中應用Trevo行神經介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究發表，將取栓時間窗延長到24 h，在6～24 h之內符合入組的AIS患者能夠從取栓治療中獲益。從病例選擇來看，DWAN研究是AIS血管內治療患者選擇從“時間窗”向“組織窗”邁進的黎明[9]。2018年初發表的磁共振彌散和灌注加權成像觀察卒中進展（Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution，DEFUSE 3）研究，被認為是史上療效最佳的急性卒中臨床研究，結果顯示發病在6～16 h之內的AIS患者能夠從機械取栓治療中顯著獲益。研究取得成功的關鍵是嚴格評估患者術前“組織窗”，定量評估梗死核心和低灌注區。DEFUSE 3研究的發表標志著利用“組織窗”精準選擇取栓患者的時代已經來臨[10]！

“機械取栓時代，靜脈溶栓還需要嗎？”很自然成了當前討論的熱點話題之一。到底靜脈溶栓橋接血管內取栓與直接血管內治療孰優孰劣，各大研究結果不一，總之應根據患者的實際情況選擇最適宜的治療方案。根據《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》有機械取栓指征時應盡快實施，有靜脈溶栓指征時機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓[11]。

顱內大血管閉塞行機械取栓的療效被證實后，學者們又開始探索遠端血管如大腦中動脈M2、M3段或是大腦前動脈行機械取栓治療的療效，目前仍是探索階段，但已有研究顯示在遠端血管行血管內開通治療取得了良好效果[12-13]，相信隨著介入技術與新型設備的不斷提高，顱內遠端血管行血管內開通治療將不成難題。

3.3 抗血小板治療 抗血小板治療是AIS患者的常規治療。根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，卒中急性期時，關于抗血小板的治療，建議：不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d，急性期后可改為預防劑量；溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 h后開始使用[14]。根據《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》建議：需行血管成形術時，于術前或置入支架后即刻給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，術后氯吡格雷75 mg/d，持續至少3個月，阿司匹林100 mg/d，持續6個月以上[11]。

雙重抗血小板治療在AIS中的應用比較廣泛，可從雙抗獲益的患者主要包括卒中復發風險高而出血風險低的患者：高危短暫性缺血發作及小卒中、癥狀性顱內及顱外動脈重度狹窄或閉塞、高危心房顫動（atrial fibrillation，AF）而有抗凝禁忌證等，但需避免盲目擴大適應證[15]。

3.4 抗凝治療 抗凝治療不是AIS的常規治療推薦，一般是在一些特殊的患者如心源性腦栓塞、部分腦動脈夾層時，給予抗凝治療，其他患者主要給予抗血小板治療。心源性卒中是AIS的常見類型，其中AF是最常見的原因。在AF患者中，有卒中病史者卒中風險最高，口服抗凝劑能降低2/3的卒中復發風險。AIS患者入院后行心臟評估，有近1/4的AF可能是新發現的。多數AF患者口服抗凝劑可預防卒中復發[16]。有研究顯示，合并有AF的AIS患者靜脈溶栓后再栓塞風險高，易發生ICH轉化，與患者不良預后相關[17]。卒中單元中對心臟的密切監測，有可能成為一個廉價的非侵入性檢測方法來提高陣發性AF的檢出率，可更好地改善卒中二級預防[18]。

腦動脈夾層是卒中尤其是青年卒中的重要原因之一。隨著影像學技術的發展，動脈夾層的檢出率越來越高[19]。目前研究認為腦動脈夾層主要通過血栓栓塞而非低灌注機制導致臨床事件，所以治療時一般首先考慮抗凝和抗血小板治療，二者均能降低缺血性卒中的風險，究竟孰優孰劣，各臨床研究結論不一。但鑒于抗血小板治療的經濟性、方便性和安全性，臨床上通常首先考慮抗血小板治療。在基層醫院，臨床醫師對腦動脈夾層病變的診治尚缺乏經驗，還需在有條件的卒中中心明確診斷后進行治療。

3.5 血壓、血糖管理 根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，準備靜脈溶栓的患者，血壓應控制在收縮壓＜180 mmHg、舒張壓＜100 mmHg；卒中后24 h之內血壓升高的患者應謹慎處理，血壓不宜下降過低，應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況[14]。高血壓不一定是影響靜脈溶栓預后的因素[20]，但急性期血壓持續升高，是溶栓后發生ICH轉化的獨立危險因素[21]。因此當血壓持續升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，應謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。

入院時血糖水平與臨床癥狀嚴重程度、梗死面積大小呈正相關[22]，且在糖尿病患者，血糖水平的升高與AIS患者3個月不良功能預后相關[23]。隨機血糖、糖化血紅蛋白的檢測簡便易行，加強對血糖的管理可更好地改善AIS患者的功能預后。

4 小結

總之，AIS的診治是一項涉及多學科多團隊的系統性工程，而加強基層醫院的卒中規范化診療更是任重道遠。近年來，我國腦血管病診療水平及科研能力大大提高并躍居世界前列，但這些成績主要來自大中城市三甲醫院，而基層醫院在各方面都相對薄弱。現實條件和當前國家的醫療政策都將基層醫院的發展提上日程，基層醫院將在大醫院的引領和支持下，和大醫院攜手合作，共同提高卒中的診療水平，形成以高級卒中中心為核心的區域性卒中救治網絡。只有醫療資源充分整合、各級醫院充分聯動起來，才能滿足廣大中國患者的就醫需求，大大改善卒中患者的臨床預后。

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