社區(qū)缺血性卒中的二級預(yù)防

趙佳駒，吳波

隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，缺血性卒中的死亡率在全世界范圍內(nèi)有所下降，使得缺血性卒中幸存者的數(shù)量增加，但幸存患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍然較高，在西方國家，8%～12%的缺血性卒中患者在發(fā)病后1年再次復(fù)發(fā)。我國的研究報道在11 560例患者中，17.7%的患者在1年內(nèi)再次發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）[1]，復(fù)發(fā)率顯著高于西方國家。因此，預(yù)防缺血性卒中和TIA的復(fù)發(fā)對提高國民健康水平和減輕我國卒中疾病負(fù)擔(dān)尤為重要。規(guī)范、長程地在社區(qū)對缺血性卒中和TIA患者進(jìn)行科學(xué)管理是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在卒中二級預(yù)防中顯得尤為重要。本文結(jié)合社區(qū)人群的特點，對社區(qū)缺血性卒中患者的二級預(yù)防中的相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 社區(qū)缺血性卒中二級預(yù)防的主要內(nèi)容

社區(qū)缺血性卒中的二級預(yù)防是指基于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及衛(wèi)生站等）對缺血性卒中患者進(jìn)行長期規(guī)范化管理。社區(qū)卒中二級預(yù)防主要包括藥物治療及非藥物治療。藥物治療主要包括抗栓治療、降脂治療以及控制相關(guān)腦血管病的危險因素[2-4]，如控制高血壓及糖尿病等[5-6]。非藥物治療主要包括改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙、戒酒、控制體重以及體力鍛煉等[7-10]。

2 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺血性卒中二級預(yù)防的特點

2.1 社區(qū)醫(yī)療在缺血性卒中二級預(yù)防中的重要性 隨著經(jīng)濟發(fā)展，我國在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的費用逐年增加，醫(yī)療水平也逐年提高，然而作為一個發(fā)展中國家，既要積極開展缺血性卒中二級預(yù)防的治療，又要符合國情。既往的研究表明，出院后在社區(qū)或家庭進(jìn)行缺血性卒中二級預(yù)防以及康復(fù)治療的患者與在醫(yī)院住院進(jìn)行二級預(yù)防以及康復(fù)治療的患者相比，在取得相同康復(fù)效果的情況下，社區(qū)康復(fù)費用低于醫(yī)院康復(fù)費用，而且進(jìn)行社區(qū)康復(fù)的患者滿意度更高[11]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，缺血性卒中急性期后的院外二級預(yù)防必將逐漸交給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或?qū)ｉT康復(fù)機構(gòu)實施?；谏鐓^(qū)醫(yī)院的二級預(yù)防以及康復(fù)治療可在很大程度上緩解綜合性大醫(yī)院的壓力，同時減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在缺血性卒中的二級預(yù)防中具有十分重要的作用。

2.2 社區(qū)康復(fù)與二級預(yù)防的結(jié)合 缺血性卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有一定的重組能力，通過康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)大腦的重塑及功能重組，從而極大地改善患者的功能障礙，并且要維持患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不退化，需要長時間、維持性甚至終身性的康復(fù)訓(xùn)練。有研究表明，在社區(qū)內(nèi)對卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以有效地改善卒中患者的肢體功能和社會參與能力[12]。社區(qū)家庭康復(fù)治療能明顯提高卒中患者的認(rèn)知能力和日常生活活動能力，從而使得缺血性卒中患者更好地融入社會生活。而在這些方面，社區(qū)康復(fù)治療相比醫(yī)院治療具有明顯的優(yōu)勢。

2.3 社區(qū)醫(yī)療對慢病的管理 慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢性病”或“慢病”），是對一類起病隱匿、病程長且遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜且有些尚未被確認(rèn)的疾病概括性的一個總稱，主要包括高血壓、營養(yǎng)代謝性疾病（如糖尿?。┖途?、心理障礙等疾病。缺血性卒中患者多同時患有高血壓、糖尿病等慢病，相比醫(yī)院院內(nèi)治療，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以社區(qū)為管理單位能夠通過合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，融預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育為一體，為社區(qū)居民提供有效的、經(jīng)濟的和綜合的基層衛(wèi)生服務(wù)[13]，可對患者進(jìn)行長期隨訪、定期監(jiān)控和持續(xù)的治療，以建立有助于促進(jìn)健康行為的社會支持環(huán)境，以達(dá)到控制相關(guān)危險因素的目的。

3 社區(qū)缺血性卒中二級預(yù)防目前存在的主要問題及應(yīng)對措施

在卒中的二級預(yù)防中，藥物治療是最重要的環(huán)節(jié)，目前卒中二級預(yù)防藥物治療的三大基石包括抗血小板、降壓及他汀類調(diào)脂藥物治療。然而，缺血性卒中后依從性評價（Adherence eValuation After Ischemic stroke–Longitudinal，AVAIL）研究表明，僅65.9%的患者在出院1年時仍堅持服用出院時所處方的二級預(yù)防藥物[14]。中國卒中照料與治療生活質(zhì)量研究（China Quality Evaluation of Stroke Care and Treatment，China QUEST）表明，我國二級預(yù)防藥物治療依從性較差，其中在住院期間抗血小板藥物使用率為82%，卒中后12個月降為66%；住院期間降脂藥物使用率為31%，卒中后12個月降為17%[15]。這種情況在我國的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中也十分明顯，一項針對菏澤地區(qū)的研究表明[16]，影響卒中二級預(yù)防的因素主要包括：患者對疾病認(rèn)識不足，對二級預(yù)防藥物的重視程度不夠，當(dāng)疾病好轉(zhuǎn)或病情遷延時均容易自作主張停藥；藥物相對昂貴，因為經(jīng)濟原因中止卒中二級預(yù)防；對藥物不良反應(yīng)不能耐受，如阿司匹林初用者用藥開始幾天，可能會出現(xiàn)消化不良等胃腸道不適，部分可以出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如胃腸道出血，表現(xiàn)為黑便、皮膚瘀斑、牙齦出血、月經(jīng)過多等。

針對上述情況，首先，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)加強對卒中二級預(yù)防的學(xué)習(xí)，充分掌握卒中二級預(yù)防的知識，以利于向患者宣教；其次，在向患者宣教的過程中，對文化水平相對較低、信息來源缺乏的患者應(yīng)耐心細(xì)致地交代相關(guān)藥物使用的細(xì)節(jié)及不良反應(yīng)，缺血性卒中病程長，患者在治療過程中可能出現(xiàn)對藥物的抵觸，醫(yī)師應(yīng)展開相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，以提升患者用藥的依從性；最后，鑒于經(jīng)濟水平對藥物依從性的影響，社區(qū)醫(yī)師還需要有效管理和控制醫(yī)藥費用，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，解除經(jīng)濟狀況對社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求有效實現(xiàn)的制約作用，以提高居民的用藥依從性。

總之，社區(qū)缺血性卒中的二級預(yù)防是提高患者生存質(zhì)量、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，相信通過各方面不懈的努力，我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在缺血性卒中患者二級預(yù)防方面發(fā)揮的作用將會更加完善。

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