關注卒中重要的可預防危險因素
——頑固性高血壓

頑固性高血壓（resistant hypertension），又稱難治性高血壓，指足量且合理應用3種或3種以上的降壓藥物（包括利尿劑），血壓仍未達到目標水平。高血壓是卒中重要的危險因素之一，被稱為“沉默的殺手”，在中國具有較高的發病率。然而，中國高血壓的知曉率、診斷率、治療率及達標率均相對較低，高血壓的達標率僅為6%。頑固性高血壓為何如此“頑固”？主要原因有哪些？本文深度剖析了頑固性高血壓背后的原因，旨在通過控制血壓來預防卒中。

1 患者藥物治療無依從性

患者應用降壓藥物的依從性是影響血壓控制的重要因素之一。患者的依從性差可能與以下兩方面相關：①患者因素：包括病程長短、血壓監測頻率、藥物價格、藥物的不良反應、自我管理情況、疾病知識掌握情況、對停藥危害的認知程度、經濟條件等；②醫師因素：也是決定患者依從性的一個重要原因，醫師應為患者制定個體化的治療方案，同時應向患者說明藥物治療的必要性與長期性，解釋藥物的不良反應及治療成本等，解除患者的擔心與顧慮，從而提高其依從性。

2 攝入過量可加重高血壓的物質

中國人群的鹽攝入量相對較高，減少鹽的攝入，給予富含蔬菜、水果、低脂肪乳制品，減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入[DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension diet）飲食]，可顯著降低血壓。鼓勵患者減少鹽的攝入量，控制在2～3 g/d，攝入更多的調味品、香草、生姜、檸檬汁、醋等有助于減少鹽的攝入。過量酒精、甘草、口服避孕藥、非甾體類抗炎藥物也可引起頑固性高血壓。非藥物治療在頑固性高血壓的治療中發揮重要作用，包括減輕體重、適度鍛煉、限鹽、補鉀、戒酒等。對于頑固性高血壓患者，應積極尋找是否存在上述因素。

3 治療惰性

治療惰性包括許多原因，一方面是醫生通常更為關注患者諸如糖尿病、關節炎、胃腸道癥狀、頭痛等健康問題，尤其是當患者主訴這些疾患的相關癥狀時，高血壓往往易被忽略。另外，某些患者就診時，測量血壓較高，醫生與患者易錯誤地認為血壓高系“白大褂現象”所致。患者就診時，每次均應測量血壓，如果血壓沒有達標，應加強降壓治療，避免治療惰性。

4 診斷惰性

當高血壓患者對常規的降壓治療反應不佳時，應首先考慮治療方案是否合理，同時積極探討高血壓的根本病因。如果不去考慮血壓未能控制的病因，即被稱為診斷惰性。對于頑固性高血壓患者，應根據血漿腎素水平與醛固酮表型制定生理學個體化治療方案，這是非常重要的。在排除嗜鉻細胞瘤、主動脈縮窄等少見病因后，根據血漿腎素與醛固酮水平，頑固性高血壓病因可分為3類：①腎性高血壓：血漿腎素及醛固酮水平均升高，適于應用血管緊張素轉化酶受體拮抗劑進行治療；②原發性醛固酮增多癥：血漿腎素水平低，醛固酮水平高，適于應用醛固酮拮抗劑如螺內酯或依普利酮進行治療；③腎小管上皮細胞鈉通道過度激活導致的高血壓：血漿腎素與醛固酮水平均降低，適于應用阿米洛利進行治療。所以，病因不同，選擇的藥物也不同。

總之，頑固性高血壓是卒中的重要病因之一，然而，其并非真正“頑固”，是可被治療的。對于頑固性高血壓患者，應積極向患者解釋治療方案，提高患者的藥物治療依從性，建議患者避免攝入過多可加重高血壓的物質，采用地中海飲食或DASH飲食，加強未達標血壓的藥物治療，同時尋找頑固性高血壓的成因，根據血漿腎素與醛固酮水平制定生理學個體化治療方案。通過控制難治性高血壓，實現預防卒中。