向左走or向右走？
——低NIHSS評分的急性大血管閉塞患者應該接受動脈內治療嗎？

1 背景

2015年關于急性卒中動脈內治療的五項隨機對照研究宣告血管內治療春天的開始。大血管閉塞患者的動脈內治療方案隨即被納入急性缺血性卒中救治指南，結束了以阿替普酶靜脈溶栓為唯一金標準的時代。然而指南中對進行動脈內治療患者的入選標準仍建議為美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分6分以上的患者。無論醫生還是患者家屬，當面對臨床癥狀已經較為嚴重的大血管閉塞患者時，一般較容易做出積極進行動脈內治療的決策。但事實上，大血管近端閉塞與血壓、側支循環、臨床癥狀等因素形成復雜的交互作用，導致部分大血管閉塞患者出現相對較低的NIHSS評分，對這部分就診時癥狀輕微的患者，是否應該采取積極的動脈內治療呢？這篇文章向我們展示了來自德國的一項單中心研究結果。

2 方法

對該中心2008-2016年41例大腦中動脈M1段閉塞、NIHSS評分≤5分的機械取栓患者進行回顧性分析。患者治療前均接受了多模式計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，多模式CT包括平掃CT及CT血管成像，多模式磁共振包括彌散加權成像、液體衰減反轉恢復序列、磁敏感加權成像及三維時間飛躍法磁共振血管成像。發病在4.5 h內的患者首先接受靜脈溶栓，隨后橋接動脈內治療，否則直接進行動脈內治療。術后24～36 h復查CT或MRI影像，90 d后隨訪改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分。

3 結果

入組患者病灶左右半球分布各半，栓子平均長度為10 mm（4.6～23.1 mm），術前Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early C T Score，ASPECTS）為8.8（6～10）分。經腦血管造影評估，70%以上的患者具有良好側支循環（3～4級）。其中僅6例患者術前橋接了靜脈溶栓。血管內治療平均手術時間為119 min，起病到血管再通的平均時間為407 min（34例），有7例患者的起病確切時間不明。術后24 h平均ASPECTS為8.1（5～10）分，7例術后并發了蛛網膜下腔出血，其中5例為局灶無癥狀性出血，2例為癥狀性出血。90 d后有40例患者接受隨訪，75%患者獲得良好臨床預后（mRS評分≤2分），3例死亡，其中1例死于嚴重下呼吸道感染，其他死于卒中。

4 討論

針對2015年以來血管內治療的五項大型隨機對照試驗進行薈萃分析的HERMES（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke trials）研究顯示：接受動脈內機械取栓治療的患者90 d良好預后率（mRS評分0～2分）可達46%，顯著優于對照組（26.5%）。雖然其中入組的臨床癥狀較輕（NIHSS評分≤10分，177例）的患者較少，但在這部分人群中，動脈內治療仍顯示具有獲益的療效趨勢。有研究發現很多低基線NIHSS分值（0～7分）的患者臨床預后變異非常大，相當大一部分患者會出現臨床癥狀惡化。另外，考慮到NIHSS評分會低估右側半球梗死患者實際的功能障礙程度，如果不積極給予動脈內治療，往往預后欠佳。這都說明單從就診時的NIHSS評分判斷預后或選擇治療方式是不夠的，NIHSS評分低的患者仍需接受進一步檢查明確是否具有大血管閉塞。本研究結果顯示積極動脈內治療可使大部分低NIHSS評分的M1段閉塞患者獲得良好預后。

但該研究也存在明顯不足：首先是缺少對照組，無法評估在同樣情況下，是否單純靜脈溶栓或不進行溶栓也能獲得相近的良好預后；另外此研究僅限定在前循環，尚未對后循環梗死患者進行觀察。

有興趣的同道們，不妨一起來做個多中心臨床研究，為這一特殊類型、難以進行治療抉擇的急性腦梗死患者進行動脈內治療的價值提供更客觀、可靠的證據。