VTIQ技術對＜0.6cm實性低回聲甲狀腺結節的診斷價值

吳松年

彈性超聲能夠反映組織的硬度，具有廣闊的臨床應用前景，定性彈性超聲易受主觀因素影響，近年來定量彈性超聲成為研究熱門［1-2］，其中第二代聲脈沖輻射力成像技術（ARFI）聲觸診定量技術（VTQ）鑒別結節良惡性具有較高應用價值，但由于最小取樣框大小為0.6cm×0.5cm，限制了其在＜0.6cm結節的應用。第三代ARFI技術聲觸診組織成像量化技術（VTIQ）在VTQ的基礎上進行了改進，可以對＜0.6cm結節的硬度進行量化評估，關于其應用價值目前相關報道較少。本研究收集了198個＜0.6cm實性低回聲甲狀腺結節的VTIQ資料，以評價VTIQ鑒別診斷此類結節良惡性的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據超聲彈性成像相關影響因素及本研究目的制定納入及排除標準。納入標準：（1）經常規超聲檢查最大徑＜0.6cm。（2）完全實性。（3）回聲低于甲狀腺實質，高于頸前肌。（4）經病理證實。（5）檢查資料完整。排除標準：（1）結節內伴＞0.1cm的粗大鈣化灶或環形鈣化灶。（2）橫切時距頸動脈的距離＜0.5cm。（3）甲狀腺峽部結節。（4）向包膜外突出的甲狀腺結節。（5）實施過活檢操作的結節。2015年11月至2017年12月來本院行甲狀腺側葉切除的患者中，共195例患者198個甲狀腺結節符合納入及排除標準，其中男43例，女152例；年齡19～73歲，平均（46.93±11.92）歲；結節大小0.30～0.59 cm，平均（0.49±0.08）cm。

1.2 儀器與方法 （1）儀器：Siemens Acuson S3000型超聲診斷儀，配置VTIQ 成像軟件，線陣探頭9L4，探頭頻率4～9MHz。（2）方法：手術前1d采集患者結節的硬度量化數據。患者平臥位，充分暴露頸部，操作者在患者頸前區涂布適量藕合劑，探頭與患者皮膚接觸，在結節圖像顯示清晰的前提下，盡量避免對結節施壓，在結節最大縱切面顯示時囑患者屏住呼吸，快速啟動VTIQ質量模式，在質量模式圖呈現綠色時（未呈現綠色時，則操作者調整探頭對患者皮膚的壓力），切換至VTIQ速度模式并凍結圖像。將大小為0.1cm×0.1cm的取樣框放置于結節內部，每個取樣框可獲得一個單位為m/s的剪切波速度（SWV）數據，每個結節測量6次，取SWV平均值（SWVmean）作為結節的硬度參數。上述操作均由同一名醫師實施。（3）重復性檢驗：遵循隨機原則，選取30個＜0.6cm低回聲實性甲狀腺結節，由兩名操作醫師分別測量結節SWVmean值，應用Bland-Altman散點圖分析不同操作者間的測量重復性；由同一名操作醫師應用VTIQ技術測量結節SWVmean值2次，2次間隔時間4～6h，應用Bland-Altman散點圖方法分析同一操作者不同時間的測量重復性。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0及Medcalc 15.10軟件。計量資料以（）表示，良、惡性結節SWVmean比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。根據良、惡性結節的SWVmean繪制受試者操作特性曲線（ROC），利用約登指數確定最佳診斷閾值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 195例患者198個結節經手術病理證實，包括55個惡性結節（均為甲狀腺乳頭狀癌）及143個良性結節（結節性甲狀腺腫81個、濾泡性腺瘤39個、橋本甲狀腺炎23個）。

2.2 良惡性結節SWVmean分析 良性組SWVmean平均值為（2.03±0.36）m/s，惡性組SWVmean平均值為（2.62±0.40）m/s，惡性組的SWVmean大于良性組，差異有統計學意義（t=7.515，P＜0.001）。

2.3 ROC曲線分析 ROC曲線下面積（AUC）為0.860，95%置信空間為0.788～0.933，當閾值為2.33m/s時其約登指數最大，與病理結果對照此時真陽性結節46個，假陽性結節13個，真陰性結節130個，假陰性結節9個，鑒別診斷的靈敏度為83.64%、特異度為90.91%、陽性預測值為77.97%、陰性預測值為93.52%。

2.4 VTIQ測量重復性分析 Bland-Altman散點圖顯示同一操作者不同時間重復性比較組內相關系數（ICC）為0.968（95%置信空間 0.935～0.984）。不同操作者間重復性比較ICC為0.971（95%置信空間 0.939～0.986）。

3 討論

VTIQ不同于助力式彈性成像，由探頭發射聚焦脈沖波而形成多組推力，推力使組織產生橫向移位，探頭內置的特殊裝置將移位的時間、強度等組織硬度信息定性定量反映在屏幕上，取樣框最小可調節至0.1cm×0.1cm，同一幀圖像上可測量多個SWV數據，SWV值越大則表示測量區組織越硬。李素淑等［3］對VTIQ重復性作過檢驗，認為其重復性良好。本研究采用Bland-Altman散點圖檢驗了不同操作者之間及同一操作者不同時間測量的重復性，ICC均＞0.75，進一步表明了其良好的重復性，與既往的助力式彈性成像技術相比，VTIQ的激勵方式為聲脈沖輻射力，主觀因素的影響在一定程度上得到了控制。

甲狀腺組織的超聲彈性成像容易受粗大鈣化灶、頸動脈搏動等因素的干擾，為減少相關因素的干擾，本研究設定了嚴格的排除標準，以保障SWV測量的準確性。文獻［4］顯示以多次測量獲得的SWV平均值作為結節的硬度參數鑒別結節的良惡性具有最佳效能，本研究以6次測量所取得的平均速度作為硬度參數，根據病理結果判斷結節的良惡性，通過繪制ROC曲線圖，評價VTIQ鑒別＜0.6cm實性低回聲甲狀腺結節的效能。結果顯示，以SWVmean 2.33m/s為診斷閾值其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為83.64%、90.91%、77.97%、93.52%，說明VTIQ在鑒別此類結節良惡性具有可行性。

本研究顯示，惡性結節的SWVmean大于良性結節，t檢驗顯示其差異有統計學意義（P＜0.001），表明VTIQ較客觀地反映了結節的硬度。因為多數惡性甲狀腺結節間質成分含量多且部分惡性結節存在與周圍組織粘連，受激勵后不易發生形變及位移現象，反之多數良性甲狀腺結節膠質成分含量多而間質成分含量少，受激勵后相對容易發生形變及位移現象。本研究以診斷閾值鑒別結節的良惡性，出現了一定比例的假陽性假陰性，假陽性的原因可能與部分良性結節間質成分較多或合并甲狀腺彌漫性病變背景有關；假陰性的原因可能與少數甲狀腺乳頭狀癌纖維、砂粒體等硬的間質成分偏少而質軟的脂肪成分較多有關；這些病理基礎導致良惡性結節在硬度上重疊。

文獻顯示［5］，應用VTIQ以SWV平均值作為硬度參數鑒別其他類型甲狀腺結節的診斷閾值在2.44～2.90m/s。本研究診斷閾值相對稍低，究其原因，可能為：（1）本研究排除了靠近頸動脈及合并粗大鈣化灶的結節。（2）結節的類型不同，本研究中的結節體積相對較小。當然，其正確性還有待于加大樣本量在進一步的研究中得以證實。本研究的局限性主要為：（1）惡性結節僅包括甲狀腺乳頭狀癌，沒有髓樣癌、濾泡性腺癌、未分化癌等其他類型。（2）未考慮微鈣化灶、結節縱橫比失調等其他惡性特征對良惡性鑒別的影響。（3）未考慮不同位置、不同深度及彌漫性甲狀腺疾病對結節SWV值的影響。

綜上所述，對＜0.6cm實性低回聲甲狀腺結節良惡性的鑒別，VTIQ具有一定的應用價值。