椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

陳俊武 楊建成 陳維善

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退行性改變或非正常應力致纖維環(huán)破裂，使椎間盤或連同髓核、軟骨終板向椎管突出，刺激或壓迫神經(jīng)引起的以腰腿疼痛、麻木為主要癥狀的一種病變［1］。多數(shù)患者經(jīng)藥物、理療等保守治療癥狀減輕甚至消失［2］，但仍有約2%的患者必須行外科介入治療［3］。經(jīng)皮椎間孔鏡技術是通過經(jīng)皮工作通道，實現(xiàn)鏡下直視切除突出的椎間盤，使脊髓和神經(jīng)根得到直接減壓［4］。本文探 討 經(jīng) 皮 椎 間 孔 鏡TESSYS技術的臨床應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月至2016年6月本院腰椎間盤突出癥患者127例，男73 例，女54例；年齡26～72歲，平均43.6歲。術前患者均有不同程度腰痛及下肢放射痛，以根 性 疼 痛 為主，股神經(jīng)牽拉試驗或直腿抬高試驗陽性；L3/4椎間盤11例，L4/5椎間盤64例，L5/S1椎間盤52例。術前均行腰椎正側位及動力位X線片、CT和MRI檢查，除外后縱韌帶和椎間盤鈣化、腰椎不穩(wěn)及腰椎管狹窄。納入標準：（1）患者依從性較好，無精神障礙、交流困難等。（2）明確的腰腿部癥狀，經(jīng)CT、MR等檢查，明確診斷為腰椎間盤突出癥。（3）正規(guī)保守治療≥3個月無效。（4）VAS評分≥6 分。排除標準：（1）患者依從性較差，精神障礙等，配合困難。（2）多節(jié)段腰椎間盤突出癥。（3）腰椎管狹窄癥，腰椎不穩(wěn)，腰椎感染、 腫瘤和畸形等。（4）正規(guī)保守治療＜3個月。（5）VAS評分＜6分。（6）凝血功能障礙、心肺功能不全、急性感染性疾病等手術禁忌證者。

1.2 方法 患者取俯臥位，劃出脊柱正中線，用專用椎間孔鏡定位器在C型臂X線機熒屏監(jiān)測下，對責任椎間隙、靶點、進針線路、安全線等進行確認、標記。病變節(jié)段位于L4 /L5椎間盤的穿刺點位于正中線旁開10～13cm，角度為10°～ 30°；而L5/S1椎間盤則位于正中線旁開12～15cm，角度20°～45°；每上升一個節(jié)段向中線接近1～2cm；穿刺點與安全線要有合適距離，否則易造成內臟損傷。然后進行常規(guī)皮膚消毒、鋪單。于穿刺點，使用2%利多卡因溶液從皮下逐層進行局部浸潤麻醉，直至關節(jié)突。用18G的穿刺針經(jīng)穿刺點穿入，在C形臂X線機熒屏監(jiān)測引導下緩慢進針，將針尖抵達小關節(jié)突位置，并隨時跟患者交流互動，觀察是否出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀。盡量使針尖在正位透視下位于上下椎弓根中點連線上，而在側位其針尖應位于病變椎間隙的下位椎體后上緣。如檢測滿意，將21G穿刺針通過18G穿刺針穿入至椎間盤后1/3 處，注入1%的亞甲藍注射液2ml，使變性髓核染色。退出21G穿刺針，插入導絲，確認導絲尖端位置滿意，保留導絲，退出18G穿刺針，用尖刀于穿刺處皮膚做一約7mm微小切口，由小到大逐層插入各工作導管（第1級導管位置滿意后，即需拔出導絲，以免導絲彎曲折斷），必要時沿導管放置環(huán)鋸，磨除椎間孔處增生骨質及部分關節(jié)突，擴大椎間孔，經(jīng)導管置入工作套管，使工作套管開口位于椎間孔處的椎間盤水平，連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)，調整視野，并持續(xù)使用配有慶大霉素的生理鹽水進行灌洗（生理鹽水1000ml+慶大霉素針8萬U），通過內鏡監(jiān)視屏用微型髓核鉗摘除染色的退變髓核組織，對神經(jīng)根和硬膜囊進行減壓，手術結束的標志是減壓后的上位神經(jīng)根松弛，出現(xiàn)搏動，患者明顯感覺腰腿癥狀減輕或消失。然后用雙極射頻進行鏡下止血、破裂纖維環(huán)的修復成形，通過工作套管向椎間孔內注射復方倍他米松針（得寶松）7mg，拔出工作套管，切口縫合1針，無菌敷料粘貼。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素24h；甘露醇及甲強龍應用48h，減輕神經(jīng)根水腫。術后第1天即行直 腿 抬 高 練 習，防 止 神 經(jīng) 根粘連 ；術后第 2 天起在腰圍保護下適當下地行走；4～6周內避免彎腰、負重等活動，積極行腰背肌背伸功能鍛煉；術后第7天即可出院。

1.4 療效評價 患者手術前、術后1天、1 周、1個月、3個月及末次隨訪采用視覺模擬評分法（VAS）評估［5］，評價術后腰腿痛緩解情況，0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛。Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［6］，評價患 者 腰 椎 功能 改 善 情 況。末次隨訪采用改良MacNab標準進行臨床療效評定［7］，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活。良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響?？桑喊Y狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活。差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗、計量資料用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有病例均順利完成手術，手術時間為50～110min，平均 69.7min ；術中出血 25～60ml，平均43ml；住院時間為7～18d，平均13d。本組患者有1例出現(xiàn)椎間隙感染，經(jīng)積極抗感染治療，病情控制；1例出現(xiàn)疼痛加重，行“后路減壓融合內固定術”，術后恢復好；無椎旁血腫形成、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。12例患者術后出現(xiàn)患肢痛覺過敏，術側 小腿外側及足背局部皮膚感覺麻木等癥狀，經(jīng)激素、神經(jīng)營養(yǎng)等保守治療后癥狀緩解。所有患者均于術后3個月行MRI或CT檢查，提示突出椎間盤全部或大部分切除。所有患者均得到隨訪，127例患者手術后各時期VAS評分及ODI均顯著低于術前，手術前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時改良MacNab標準評價為優(yōu)69例、良44例、可12例、差2例，總優(yōu)良率88.98%。

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術是目前治療腰椎間盤突出癥的一項新技術，其特點是通過僅7 mm的工作通道直接從椎間孔安全三角入路，進入椎管內硬膜外腔，從外向內“outside-in”切除病變椎間盤組織，可探查側隱窩、出口神經(jīng)根，同時也可行關節(jié)突成形、側隱窩減壓等，最大程度減少正常組織的損傷，保持脊柱的生物力學穩(wěn)定性，減少醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)和術后椎管內瘢痕形成，術中出血量少，低壓灌洗，視野清晰，能分辨病變組織、神經(jīng)根和硬膜囊，手術過程患者完全清醒，醫(yī)患互動，避免神經(jīng)根的損傷。本組未出現(xiàn)神經(jīng)根或硬膜囊損傷。1例出現(xiàn)椎間隙感染，經(jīng)嚴格臥床，積極抗感染治療2個月，病情控制。1例出現(xiàn)疼痛加重，考慮椎間盤摘除不充分，側隱窩狹窄所致，II期行“后路減壓融合內固定術”，術后恢復好。

術后患者常見的并發(fā)癥是下肢痛 覺 過 敏或感 覺減退，文獻報道［8］發(fā)生率為2.8%～17%，原因可能與術中反復穿刺、工作通道擠壓神經(jīng)根、雙極射頻技術使用不當及患者的個體條件有關。本資料結果顯示，手術后即刻，大多數(shù)患者即感患肢原有的疼痛麻木明顯緩解，但本組12例患者術后出現(xiàn)患肢痛覺過敏，術側小腿外側及足背局部皮膚感覺麻木等癥狀，經(jīng)激素、神經(jīng)營養(yǎng)等保守治療后癥狀緩解。

總之，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術是治療腰椎間盤突出癥較為安全有效的方法，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術野清晰，術后恢復快，手術效果優(yōu)良等特點，具有良好的應用前景和發(fā)展前途。

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