PDCA循環在預防經皮腎鏡取石術不良事件中的應用

陳劭泱 婁雪萍? 鄭貞蒼 王仙友 李海平 管敏昌

經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）是治療上尿路結石的主要手段之一［1］。雖然PCNL逐步取代傳統開放手術，但PCNL也存在引起患者焦慮或抑郁情緒［2］。PDCA循環是管理學中的一個通用模型，包括P（Plan）-計劃，D（Do）-執行，C（Check）-檢查，A（Action）-行動（處置）4個階段，廣泛應用于護理質量改進［3］。作者應用PDCA循環管理模式對PCNL護理中不良事件進行綜合干預，并觀察效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年12月本院泌尿科病房行PCNL上尿路結石患者500例，年齡18～65歲。實施PDCA前250例為對照組，其中男132例，女118例；平均年齡46.48歲。平均病程1.75年。文化程度：小學59 例，初中117例，高中74例。實施PDCA后250例為觀察組，其中男138例，女112例；平均年齡46.83歲，平均病程1.50年。文化程度：小學61 例，初中121例，高中68例。納入標準［4］：上尿路結石直徑＞2.5cm，患者知情同意。排除標準［5］：語言障礙、精神異常及不合作者。伴發疾病：觀察組糖尿病17例，慢性支氣管炎31例，高血壓48例，腫瘤14例，對照組糖尿病15例，慢性支氣管炎27例，高血壓44例，腫瘤48例，2組性別、年齡、病程、學歷和伴發疾病比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有病例均按PCNL適應證［6］選擇病例，PCNL由本院泌尿科副主任醫師從事經皮腎鏡碎石術的醫師負責操作。

1.2 方法 對照組采用常規護理［7］：保持室溫22～24℃，患者全身麻醉，術中采取截石位，會陰部位消毒鋪巾，再取俯臥位，患側抬高30cm，患側腰背處消毒鋪巾，并于穿刺區留置集液袋。術中B 超定位，穿刺成功后，置入安全導絲，將輸尿管硬鏡沿導絲進至腎盂，確認目標結石后，連接碎石機，實施碎石操作，所有結石直徑＜15mm時，停止碎石，并清除可見結石碎塊。術后再次檢查腎盂、腎盞情況，確認無異常出血后留置6F雙J管，腎造瘺處留置造瘺管。術后預防性使用抗生素，腎造瘺管于術后3d拔除，視患者恢復情況，雙J 管于2～4周拔除。觀察組采用 PDCA循環管理：（1）計劃階段：根據PCNL不良事件分為患者因素、護士因素、醫生因素、方法和環境因素。制定控制PCNL不良事件操作規程：①圍手術期隨時了解患者的心理，講解PCNL的原理、方法及其優勢等，消除患者緊張、焦慮等情緒。②術前1d訪視患者，了解患者的一般情況、凝血功能和各種生化指標。③術前需將空腹血糖水平制在＜8.3 mmol /L，待血糖水平穩定后再進行手術。④護理人員熟悉PCNL，且具有較強的責任心。⑤術前嚴格對適應證和禁忌證進行把關。⑥術前進行體位訓練，使患者在術中較好配合手術，減少因體位不良而造成出血等各種并發癥。⑥術中嚴格執行無菌操作；進行心電監護，密切觀察并記錄心率、呼吸、血壓、氧飽和度，及術中尿液或沖洗液顏色變化；術中應使用水浴箱將灌洗液加溫至37℃，手術全程為患者保溫。⑦術后有出血者囑多飲水，＞2000ml/d，密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質、量，并做好記錄，若有嚴重血尿，可牽拉帶氣囊的造瘺管壓迫止血。⑧術后繼續常規吸氧和心電監護6h，患者在8h內絕對臥床休息，不能側臥，應用身體重力壓迫穿刺部位以達到減少出血的目的。⑨對術后留置雙J管的患者應做好解釋工作，緩解緊張情緒，不應突然下蹲彎腰，防止雙J 管脫落，如有異常，及時來院復查，通常4 周后拔除雙J管。⑩術后多吃蔬菜水果保持大便通暢，勿憋尿，勿劇烈運動，做好防寒保暖工作預防感冒，減少一切引起腹壓增高的因素，利于尿液的引流。（2）實施階段：成立PCNL技術團隊，由泌尿科主任、護士長、經皮腎鏡取石術負責人、泌尿科首席醫生和具備一定PCNL護理資質的護士組成。明確職責分工，做到專人專管，制定預防PCNL不良事件考核標準，并按標準實施各項措施。（3）檢查階段：質檢組按不同時段檢查各項措施落實情況，檢查是否達到預期目標。檢查內容主要包括：不良事件發生情況、患者的心理狀態、護理滿意度等，采用檢查與指導相結合，整改與總結相結合。醫院PCNL管理小組定期對PCNL檢查情況進行反饋，并提出相應的改進措施。（4）處理階段：通過對本次循環進行總結，采取針對性的措施防止類似問題再次發生，同時將存在的問題提出進一步的改進措施，轉入下一個PDCA 循環解決，不斷地提高工作質量。

1.3 評估指標 比較兩組PCNL手術前后患者心理狀態［8］，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分進行評估。并發癥發生率及護患糾紛情況，并在出院時對護理滿意度［9］（分為滿意、一般滿意和不滿意）進行問卷調查。護理滿意度調查：由本院自行制定護理滿意度調查表，共有20項評分內容，每項5分，共100分。很滿意：對護理滿意度評分＞90分；滿意：在75～89分；一般滿意：在60～74分；不滿意：＜60分。滿意率為（滿意+一般滿意）/總數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。正態分布的計量資料以（x±s）表示，非正態分布以中位數表示，組間比較采用秩和檢驗，計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCNL手術前后心理狀態比較 兩組PCNL術前 SAS和 SDS比較，對照組 SAS（53.47±11.26）分、SDS（55.47±13.59）分，觀察組SAS（54.65±11.33）分、SDS（54.86±13.48）分，差異均無統計學意義（u=0.50～1.17，P＞0.05）；兩組PCNL術后SAS和SDS比較，對照組SAS（47.45±11.34） 分、SDS（47.77±11.95） 分， 觀 察 組SAS（38.46±12.34）分、SDS（39.64±12.46）分，差異均有統計學意義（u=7.45～8.50，P＜0.01）。

2.2 兩組術后并發癥、護理質量及滿意度比較 對照組并發癥發生51例，觀察組并發癥發生6例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=41.00，P＜0.01）。對照組糾紛發生21例，觀察組糾紛發生8例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.00，P＜0.05）。對照組滿意105例、一般滿意106例，不滿意39例，滿意率84.40%；觀察組滿意178例、一般滿意64例、不滿意8例，滿意率96.60%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=49.00，P＜0.01）。

3 討論

腎結石屬于常見的泌尿外科疾病，可能導致尿路堵塞，進而引發疼痛、腎臟積水等不良癥狀，更甚者患者出現尿毒癥等嚴重的并發癥，為患者日常生活帶來較大的影響［10］。醫護人員應加強術前準備和圍手術期護理，術中和術后嚴密觀察生命體征，加強并發癥的預防及護理，以減少不良事件發生。PDCA循環是一項標準化、規范化質量管理的科學程序［11］，通過對存在問題采取糾正，并提出預防措施，在汲取失敗教訓的基礎上進行持續改進。

本資料顯示，應用PDCA循環管理可顯著減少并發癥的發生率和護患糾紛，并提高滿意度。采用 PDCA 循環模式對PCNL術后護理計劃進行系統制訂，并制訂出相應的預防措施，保證患者術中及術后安全，減輕患者術后焦慮和抑郁情緒。通過術前評估，能夠及時對術中和術后可能發生的問題進行總結，不斷提高護理質量［12］。通過PDCA 循環模式管理，使護理人員責任心明顯增強，護患糾紛明顯減少。因此，PDCA 循環是PCNL不良事件有效的管理模式。

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