孕28+1周雙胎妊娠罕見穿透性胎盤植入致子宮角破裂搶救成功1例報告

張廣霞，王東輝，蔡 蕊

山東省聊城市東昌府區婦幼保健院產科，聊城 252000

1 病例資料

患者女，29歲，因“孕28+1周，持續性上腹痛12 h余”于2018年2月1日12∶47入院。G2P1，2016年行剖宮產分娩1次，初潮15歲，月經5 d/30 d，量中，無痛經；LMP：2017年7月18日，EDC：2018年4月25日。孕56 d行B超檢查確診雙胎早孕(雙絨毛膜雙羊膜囊)且符合停經天數。孕6個月于我院行胎兒產前超聲篩查，胎兒未見明顯異常，胎盤位于宮底右前、右后壁、宮底部分胎盤局部增厚，內回聲不均，內見不規則無回聲區，其后方肌層低回聲帶顯示不清，建議磁共振檢查除外胎盤植入，孕婦未行磁共振檢查。2018年2月1日凌晨1∶00孕婦無明顯誘因出現持續性上腹部疼痛，遂于我院急診科就診，檢查彩超、胎心無異常后回家觀察。2018年2月1日上午11∶00患者因上腹部仍疼痛再次來我院就診，門診內科醫師疑診“消化道穿孔？子宮破裂？”遂收入我院。12∶51來到我院產科病房。查體：急性痛苦面容，T 36.9℃，P 109次/min，R 16次/min，BP 125/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；肝脾未觸及，肝腎區無叩痛，腹膨隆、張力大，拒壓，全腹壓痛反跳痛明顯，以臍下及右側腹部壓痛最明顯，移動性濁音陽性，宮縮未觸及；胎心音140/153次/min，腹圍126 cm，宮高40 cm，胎兒體質量估計1 000 g/1 200 g。血常規示：WBC 14.49×109/L，中性粒細胞78.8%，血紅蛋白117 g/ L，血小板計數217×109/L。產科彩超示：雙胎晚妊活胎。肝膽胰脾腎彩超提示：腹腔內探及游離液性暗區，右側腹最深處約6.8 cm，左側腹最深處約3.7 cm，右側腹探及略強不均質回聲包塊，范圍約2.9 cm×1.0 cm，形態不規則，邊界清，CDFI：未見明顯血流信號。入院診斷：(1)腹腔積液原因待排(消化道穿孔？子宮破裂？)；(2)28+1周妊娠G2P1A0L1 LSA/RSA；(3)瘢痕子宮；(4)雙胎妊娠。入院后立即予地塞米松6 mg肌注促胎肺成熟治療。因有腹腔積液，14∶00請外科主任醫師會診，在超聲引導下行腹腔穿刺術，取積液最低點進行穿刺，穿刺成功，抽出不凝血。立即組織全科病例討論，結論：腹腔內出血診斷明確，建議盡快行剖宮產+剖腹探查術。孕婦及家屬要求搶救新生兒，請兒科醫師守臺。15∶26在硬腰聯合麻醉下行手術治療。術中見腹腔內積血及積血塊約1 000 mL，娩出兩活男嬰，Apgar評分均為1 min 8分，5 min 9分，體質量分別為1 120 g、1 110 g。手取胎盤，胎盤胎膜娩出不全，部分胎盤位于子宮右側角部，已穿透子宮漿膜層，大小約8 cm×6 cm×5 cm，如“火山口”狀，并見活動性出血，大網膜粘連并披覆在破口處。立即用止血帶扎于子宮頸處，并用電刀切除右側子宮角部及植入部分胎盤，送病理檢查。并用1號可吸收線連續縫合子宮角部切口全層。子宮收縮欠佳，予卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射、卡貝縮宮素100 μg靜滴，并行雙側子宮動脈下行支結扎術。效果可，放置腹腔引流管1根。術中出血約2 000 mL，補液1 800 mL，尿量300 mL，靜滴紅細胞懸液4 U、血漿200 mL。術中診斷：(1)穿透性胎盤植入；(2)28+1周妊娠分娩G2P2A0L3 LSA/RSA；(3)子宮破裂；(4)瘢痕子宮；(5)雙胎妊娠；(6)產后出血；(7)早產；(8)早產兒。術后患者生命體征平穩，復查血常規103 g/L，術后第2天腹腔引流量約22 mL，予以拔除引流管。術后病理診斷：(子宮壁+胎盤)考慮胎盤植入。術后復查彩超提示：符合子宮修補后子宮聲像圖表現。2018年2月8日患者一般情況好，生命體征平穩后出院。隨訪至今兩名新生兒均存活，均已從新生兒科出院，母嬰一般情況好。

2 討 論

胎盤植入致子宮破裂是產科嚴重的并發癥，發生率低，一旦發生，母嬰不良結局明顯增加。胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入。穿透性胎盤植入指穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮毗鄰器官，病情兇險，常導致產后出血、急診子宮切除、孕產婦死亡等[1]，其治療主要是控制出血和分離侵入組織。本例穿透性胎盤植入致子宮角破裂較罕見。既往行剖宮產、子宮肌瘤剔除術等手術的患者，子宮破裂的發生率顯著上升[2-3]。瘢痕子宮再次妊娠，子宮破裂的發生率為0.3%～1%[4]。子宮角部肌組織薄弱，子宮血管與卵巢動靜脈血管吻合處，血運豐富，隨孕周增長，子宮增大，子宮角肌層變薄，一旦肌層破裂，大出血，延誤可能危及生命。

本例病患的病例特點：(1)有剖宮產史；(2)剖宮產術后再次妊娠的間隔時間短，小于6個月，剖宮產術后子宮平滑肌需要一段時間修復。有文獻報道剖宮產術后6～12個月子宮切口的瘢痕仍未完全修復[5]。如果此次妊娠距前次剖宮產間隔時間<6個月，將增加子宮破裂的發生風險；若間隔6～18個月，則不增加子宮破裂的發生風險；(3)雙胎妊娠，子宮張力大；(4)孕6個月行彩超檢查建議磁共振檢查除外胎盤植入，但患者未遵醫囑檢查。彩色多普勒超聲是診斷胎盤植入的有效方法，彩超提示胎盤內多個大小不等的不規則液性暗區，胎盤后間隙消失，局部血流豐富等，要高度懷疑胎盤植入，尤其合并危險因素的患者。我院彩超技術嫻熟，能早期發現異常情況，但彩超對胎盤植入的診斷有局限性，判斷植入深度及周圍組織的侵蝕程度最終還要靠核磁共振。(5)此患者系穿透性胎盤植入，因有大網膜粘連并披覆在活動性出血破口處，所以出血不是很兇猛，否則預后不良。胎盤植入的處理需由經驗豐富的產科醫師、麻醉科醫師，以及新生兒科醫師組成的救治團隊進行，我院醫資力量雄厚，能為母兒健康保駕護航。(6)該孕婦持續性上腹痛，首次就診時醫師未引起足夠的重視，認為是一般的假宮縮，囑孕婦暫觀察，如有異常隨時就診。如果考慮到胎盤植入、胎盤早剝、子宮破裂等，及早收住院，可能母嬰結局更好。子宮破裂的表現：胎心率異常、突然發生不明原因的腹痛、子宮收縮異常、陰道出血。胎心過緩或胎心減速后持續心動過緩需警惕先兆子宮破裂，要進行持續胎心監護[6]，不能只是聽一次胎心正常就不再關注。(7)此患者再次就診時引起了醫師的注意，患者腹痛、腹腔內出血體征明顯，經院內會診、全科討論考慮子宮破裂，并爭分奪秒行剖宮產術結束分娩。子宮破裂有可能合并其他臟器的損傷，且疑胎盤植入，故我們選擇腹部縱切口以便于檢查盆腹腔情況。經過我們科室的共同努力，成功搶救了該例子宮破裂的患者，取得了良好的結局。

隨著全面二胎政策的放開，瘢痕子宮再妊娠者數量增加，病情復雜多變、臨床表現多樣，要時刻警惕穿透性胎盤植入致子宮破裂，應盡量減少無指征剖宮產，降低瘢痕妊娠及胎盤植入的發生。選擇合適的分娩時機，具體情況具體分析，早期識別、正確診治穿透性胎盤植入致子宮破裂，改善母嬰預后。