體外沖擊波對慢性腦卒中病人手腕和手指痙攣的療效研究

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體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)是一系列單脈沖的高能機械波，具有高壓強 (100 MPa)，壓力增高迅速(<10 ns)，作用周期短(10 μs)的特點[1]。1980 年體外沖擊波治療(extracorporeal shock wavetherapy，ESWT)首次應用于腎結石病人的碎石治療[2]，緊接著 ESWT 又成功地運用到多種肌肉骨骼系統疾病的治療，如骨折的延遲愈合、 足底筋膜炎、肩部的鈣化性肌腱炎、一些炎癥性肌腱病和肌筋膜痛綜合征等[3]。由于其具有安全、無創、無痛等特點，成為近年來備受關注的一種新的康復治療技術。

痙攣是中風病人的常見并發癥，系上運動神經元損傷后，由于牽張反射興奮性增加引起的速度依賴性緊張性牽張反射亢進，伴腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動神經元綜合征的一個組成成分[4]。首次中風的病人12個月后痙攣狀態的患病率為39%[5]。痙攣肌肉不斷收縮可以產生疼痛，活動性下降，攣縮和骨骼畸形，限制了康復效果[6]。痙攣的常見管理包括被動牽伸，夾板，藥物，和肉毒毒素(BTX)注射。然而，目前對卒中后幸存者痙攣的治療通常是不令人滿意的[7]。

近年來，研究報告稱，ESWT是一種安全，無創的，可作為治療痙攣的替代治療，它不會導致中風、腦癱和多發性硬化病人的肌肉無力或其他不適[8]。雖然最近有研究報告，利用ESWT對卒中后上肢痙攣的病人治療4周后與治療治療前相比有顯著改善痙攣狀態的作用，但缺乏安慰劑對照組和長期隨訪[9]。本研究系前瞻性、隨機、單盲、安慰劑對照研究，以調查ESWT對卒中病人手腕和手指痙攣的長期影響及其功能活動。

1 資料與方法

1.1 研究對象 來源于2015年2月—2016年5月在山西醫科大學第一醫院康復科住院的卒中后上肢痙攣的病人40例。入選標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病的診斷要點》診斷標準，并經頭項或檢查確診；②首次發病，單側肢體癱瘓；③病程6個月以上；4.臨床病情穩定；5.改良Ashworth量表(MAS)≥1+級。所有病人對治療相關情況均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

排除標準：①曾接受神經肌肉阻滯術、手術及抗疫攣藥物等針對肌肉疫攣的治療措施；②凝血功能障礙及血栓形成病人；③嚴重心血管疾病病人；④各類腫瘤病人；⑤局部感染及皮膚破潰病人；⑥糖尿病、營養不良等所致周圍神經病變；⑦使用抗免疫藥物治療病人。

1.2 試驗設計40例 入選病人由獨立研究人員使用計算機生成的隨機研究數(Microsoft Excel)以1∶1比例隨機分為兩組，每組20例。觀察組每周接受1次ESWT連續3周；對照組每周接受1次安慰ESWT連續3周。觀察組男12例，女8例；年齡33歲～74歲(55.3歲±3.0歲)；病程6個月～36個月(18.8個月±4.5個月)。對照組男14例，女6例；年齡26歲～75歲 (55.9歲±2.6歲)；病程6個月～36個月(18.5個月±4.0個月)。3組在性別、年齡、病程等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 干預方式 所有病人均采用體外沖擊波治療儀(瑞士EMS，CLASSIC)，治療前向病人講清治療目的、可能出現的不適及不良反應，取得病人同意并簽署知情同意書。使用高能量手柄配上規格為15 mm的沖擊波治療頭。病人取平臥位，充分暴露患側上肢，在患側上肢前臂肌腹皮膚表面均勻涂抹幫合劑，將探頭緊貼于前臂的屈肌痙攣肌肉，即橈側腕屈肌和尺側腕屈肌的肌腹，緩慢移動。用3.5 bar的壓力和5 Hz的頻率，沖擊1 500次。此外，手指屈肌腱和手內在肌肉用3.0 bar的壓力和5 Hz的頻率，沖擊4 000次[10]。治療后休息(10～15) min，無特殊不適后方可離去。所有病人在ESWT治療后均行常規的綜合康復訓練。整個過程無痛，不需要額外麻醉或鎮痛藥物。在對照組中，假手術組發出相同的聲音，但沒有發射能量。

1.4 指標評估 病人由同一個對隨機化和治療過程不知情的醫生進行檢查。在第一次ESWT治療之前和在ESWT的即刻及治療后的1周，4周，8周和12周時立即進行評價。

1.5 觀察指標

1.5.1 改良Ashworth痙攣量表 0級：肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個范圍內均無阻力；1級：肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力；1+級：肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前1/2關節活動度中有輕微的“卡住”感覺，后1/2關節活動度中有輕微的阻力；2級：肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分關節活動度內均有阻力，但仍可以活動；3級：肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個關節活動度內均有阻力，活動比較困難；4級：肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難[11]。分級越高，痙攣程度越重。為了方便統計分析，將1+級計為2分，2分，3分，4分的分級分別記為3分，4分，5分。

1.5.2 Fugle-Meyer 評估(FMA) FMA評估中風后運動功能恢復，分別由上肢和下肢的33和17個性能項目組成。得分范圍0(不能執行)、1(部分執行能力)、2(接近正常執行能力)。測量手腕控制和手功能的項目已經顯示具有優異的可靠性[12]。

2 結 果

共有40例病人完成了研究，每組由20例組成。在研究期間，兩組中沒有觀察到ESWT后的嚴重副作用或并發癥。 觀察組手和手腕的MAS評分差異顯著大于對照組。在所有觀察到的時間點，觀察組手和手腕MAS評分差異顯著。詳見表1。

觀察組手功能評分差異顯著大于在所有觀察到的時間點。觀察組手腕控制評分每個時間點差異亦顯著大于對照組。詳見表2。

表1 治療前后兩組手腕和手的MAS評分(±s) 分

表2 治療前后兩組手腕和手功能的Fugle-Meyer評分(±s) 分

3 討 論

本研究系前瞻性、隨機、單盲、安慰劑的對照研究，以研究ESWT治療慢性中風病人手和手腕痙攣狀態的長期效應。與對照組相比，接受ESWT組的病人痙攣顯著降低。在3次ESWT后，痙攣減少持續至少12周，具有更顯著和更持久的效果，特別是對于手腕的痙攣。而且，在3次ESWT后痙攣的降低可能有益于手功能和手腕的控制，并且效果持續至12周。

目前沖擊波作用于肌肉痙攣的機制尚不明確。有研究提出ESWT可能影響一氧化氮(NO)的生成[13]減少肌肉纖維化，改變脊髓興奮性，或影響高爾基腱的機械振動[14-16]。NO參與神經傳遞，記憶形成和中樞神經系統中的突觸可塑性，以及在周圍神經系統中的神經肌肉接頭的形成[17]。因此，NO似乎在痙攣減少機制中發揮重要作用。Kenmokud等[18]發現，0.18 mJ/mm2能量密度的沖擊波可以使兔小腿肌肉乙酰膽堿受體明顯變性，復合運動動作電位波幅明顯降低，提示沖擊波可能引起神經肌肉接頭處神經傳導的瞬態功能障礙。另一種解釋是，體外沖擊波可能通過對肌腱的振動刺激降低脊髓運動神經元的興奮性。

針對痙攣的治療有許多方法，但是療效不能令人滿意，因為每種治療具有相當大的副作用風險。例如，系統地施用的抗痙攣藥物可以誘導正常肌肉的虛弱，重復注射BTX可能刺激抗體的形成，并且劑量不足難以治療嚴格和廣泛的痙攣。 與這些常規治療相比，ESWT是一種安全，有效，實用，易學習，無創的緩解痙攣的方法。此外，由于罕見的副作用，也可以考慮重復或循環應用ESWT。 然而，需要進一步研究以確定哪種治療具有更大的效果。

痙攣肌肉肌張力增高的因素包括牽張反射和軟組織內在特性的改變[19]。肌肉長期痙攣會引起肌肉慢性纖維化和僵硬。沖擊波輸入到人體，在通過不同介質時，會在交界面產生不同程度的機械應力效應，包括拉應力和剪切力，可以松解軟組織。有臨床研究報道，沖擊波可以抑制慢性痙攣肌肉的纖維化，并改善其黏彈性[20-21]。

這項研究的結果有其局限性。首先，本研究對沖擊波降低痙攣的機制沒有研究。第二，樣本的數量相對較少，雖然在這一領域相比其他研究我們有更多的數量。第三，可能的混雜效應康復不能被排除。所有的參與者在治療期間并未停止其他康復治療。第四，沖擊波最有效的強度和治療次數，仍然沒有找到答案，進一步的研究需要進行大量病人和使用多個策略。

對于慢性中風病人，ESWT在減少手和手腕的屈肌痙攣，同時增強手功能和手腕的控制中可能有價值。 ESWT的重復使用能有導致更持久和更顯著的效果，改善了運動功能。

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