嵊州：“明碼標(biāo)價”購買基層衛(wèi)生服務(wù)

文/本刊記者 金仲夏 通訊員 胡海燕 張 青 黃 麗

在國家全面取消藥品加成后，各級醫(yī)療機構(gòu)從藥品身上“找錢”的渠道被完全切斷。如何建立新的基層醫(yī)療衛(wèi)生補償機制，成為鞏固取消以藥補醫(yī)機制成果的關(guān)鍵。經(jīng)過兩年多的探索和實踐，浙江省嵊州市以“買一塊、保一塊”的方法，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實施項目標(biāo)化購買以進行補償。目前，這一做法正在浙江省推廣。

?；竟べY，買真實服務(wù)

2015年，浙江省財政廳、省衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革試點的指導(dǎo)意見》，將嵊州市等4個市縣作為全省改革先行試點，并要求試點地區(qū)“通過1年左右時間基本建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特點的新型補償機制，并逐步向全省推廣”。

嵊州市衛(wèi)生計生局局長宋建平告訴記者，新一輪醫(yī)改啟動后，普遍的基層醫(yī)療衛(wèi)生補償方式是明確范圍、核定收支、差額補償、總額控制。即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年賺多少錢、花多少錢，先由市級財政部門核定，通過財政補償差額來兜底。由此導(dǎo)致了基層賺得越多，財政補得越少的情況，從而在一定程度上打擊了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

對此，嵊州市提出了“買一塊、保一塊”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償做法。“?！本褪潜；竟べY，履行政府辦醫(yī)責(zé)任，維護基層機構(gòu)公益性。具體做法為：將基層人員經(jīng)費（基本工資和部分五險二金）納入財政預(yù)算，實行專項補助；對編外臨時人員的基本人員經(jīng)費按照編內(nèi)職工平均數(shù)進行保障，納入保障的人員總數(shù)以核定的編制數(shù)為限，人員經(jīng)費超支自負，結(jié)余留用。

“買”就是做多少服務(wù)，政府就購買多少。即采用標(biāo)化工作當(dāng)量法，確定單位當(dāng)量，并將各個醫(yī)療服務(wù)同標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量進行折算后，計算出醫(yī)療機構(gòu)每年醫(yī)療服務(wù)的總當(dāng)量。再通過購買服務(wù)的存量資金與標(biāo)化工作總當(dāng)量的比值，計算出每個單位當(dāng)量的單價。用單位當(dāng)量單價乘以總當(dāng)量，就可以得出政府購買一個醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的總金額。

據(jù)悉，購買服務(wù)資金按“年度預(yù)算、分期預(yù)付、次年結(jié)算”的方式發(fā)放。購買范圍除所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)外，還包括緊密型一體化管理的110家村衛(wèi)生室。

保是為了生存，買是為了激勵

其中，如何確定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量，以及各項服務(wù)同標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量的換算關(guān)系尤為重要，這既體現(xiàn)了政府購買基層衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)性和公平性，也與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展導(dǎo)向和積極性調(diào)動息息相關(guān)。

對于單位當(dāng)量，嵊州市以包括對普通患者的病史詢問、體格檢查、病情評估、告知與詢問、治療處理、健康教育、書寫完整門診病歷、錄入患者健康檔案等內(nèi)容的一個15分鐘的普通門診服務(wù)作為參照物，結(jié)合北京、上海等地對于醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量的相關(guān)研究，根據(jù)本地基層的實際情況形成標(biāo)化當(dāng)量值。除服務(wù)時間外，標(biāo)化當(dāng)量還綜合考量了服務(wù)成本、技術(shù)含量等多個維度。

“標(biāo)化當(dāng)量的設(shè)置及其他醫(yī)療服務(wù)折算當(dāng)量的結(jié)果，不僅要讓大家信服，還要體現(xiàn)引導(dǎo)作用。有的服務(wù)產(chǎn)品較難，大家都不愿意做，對應(yīng)的當(dāng)量值就要偏高一些。”嵊州市衛(wèi)生計生局黨委委員張飛鵬舉例說，在流感高發(fā)時期，需要開設(shè)夜間門診才能滿足百姓的就醫(yī)需求。為此，嵊州將夜間門診的財政補貼水平提高1倍，即白天普通門診折算為0.4個標(biāo)化當(dāng)量，夜間門診則為0.8個標(biāo)化當(dāng)量，以此調(diào)動醫(yī)務(wù)人員出夜間門診的積極性。

在協(xié)調(diào)“保”和“買”的比例關(guān)系方面，嵊州市致力于激勵與保障相平衡。在存量數(shù)據(jù)測算時，省財政部門要求基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買部分不能低于存量資金的50%，即加大政府購買的力度?！耙驗椤！锰嗔?，‘買’得力度就會弱化，激勵效應(yīng)就會衰減?！?/p>

嵊州市衛(wèi)生計生局公共衛(wèi)生科副科長黃慶君告訴記者，“‘保’是為了保生存，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年的支出總額基本上是穩(wěn)定的，因此對于這部分補償，政府從數(shù)額的角度來保障；‘買’是為了激勵，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有積極性提供服務(wù)并接受行政部門引導(dǎo)，對于這一塊，政府不簡單設(shè)置上限，且要求其所占比例要逐年上升。”

嵊州市衛(wèi)生計生局副局長鄭杭燕則告訴記者，對于某些偏遠地區(qū)，市政府專門設(shè)置了300萬元的兜底調(diào)節(jié)金，這些地區(qū)職工的年收入根據(jù)整個地區(qū)的平均年收入進行核撥；對于資源競爭充分的五大中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、四個街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就完全靠市場來調(diào)節(jié)。

對于“買一塊”的內(nèi)容，政府還要求所購買的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)相平衡，考慮到基本醫(yī)療服務(wù)的收費價格補償，嵊州市政府購買的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金的比例為3 ：7 。

留下電子腳印，好醫(yī)生有好收入

由于基層的醫(yī)療服務(wù)是個復(fù)雜而頻繁的服務(wù)行為，嵊州市還借助信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)采集和當(dāng)量化折算。在嵊州市已全面開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)工作的背景下，目前該市納入政府購買的37個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目中，有35項能夠?qū)崿F(xiàn)信息化自動采集數(shù)據(jù)。

通過信息化采集可以確保每個工作當(dāng)量可追溯，并且每個服務(wù)當(dāng)量背后還包含服務(wù)接收方和提供方（單位及個人）的具體信息。由于信息化后每個醫(yī)療行為都能留下“電子腳印”，醫(yī)療行為的監(jiān)管也得以追查到人。

為了把補償機制改革對積極性的調(diào)動傳導(dǎo)給每一位基層職工，嵊州市要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作當(dāng)量進行獎勵性績效分配，讓“好醫(yī)生”有“好收入”，即在機構(gòu)有結(jié)余的情況下，可以提取結(jié)余資金的50%用于職工績效分配，并將用于績效分配的資金同職工利益、機構(gòu)利益、服務(wù)量全部掛鉤起來。

同時，嵊州市衛(wèi)生計生局每一年都對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行考核打分，將考核結(jié)果同工作總量結(jié)合，決定機構(gòu)和個人收入的上浮程度，使不同單位間、個人間產(chǎn)生收入級差。

據(jù)了解，嵊州地區(qū)改革前基層醫(yī)療機構(gòu)的門診人次、醫(yī)療收入年自然增長率為6%～8%，作為改革后的第一個完整自然年，2017年嵊州地區(qū)基層門診達255萬人次，增長達到24.9%，基層就診率達61.7%。初步顯現(xiàn)了保一塊”“買一塊”的基層醫(yī)療衛(wèi)生補償機制改革，讓嵊州市基層醫(yī)療從過去的“養(yǎng)人辦事”，轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃竦摹稗k事不養(yǎng)人”。

“近兩年的改革，讓嵊州實現(xiàn)了百姓更認可、基層醫(yī)務(wù)人員更有干勁、衛(wèi)生計生部門更好履責(zé)、財政部門更放心的四方共贏良好局面?！彼谓ㄆ礁嬖V記者，2017年浙江省財政廳、省衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的實施意見》，要求各地在總結(jié)嵊州市等4個試點地區(qū)改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，今年在全省30個縣市推廣政府以標(biāo)化當(dāng)量方式購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并計劃于2019年在全省所有縣市全部實施該項政策。