彩超實時監測水壓灌腸治療小兒急性腸套疊的應用

劉海飛， 王巖， 丁雪麗， 梁曉璐， 陳英生， 盧迪

腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一。臨床對于該病癥多采取超聲診斷，治療原則分為手術治療和非手術治療[1]。既往多采用X線透視下空氣灌腸對腸套疊進行診斷和整復治療，但對小兒有輻射損傷的危險[2]。本院2012年1月至2016年1月對腸套疊未自動復位患兒進行溫生理鹽水水壓灌腸復位治療，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2016年1月沈陽市兒童醫院收治的小兒急性腸套疊患兒616例為研究對象，其中男388例，女228例；年齡2個月至6.5歲，平均年齡(9.0±0.5)個月；回盲型、回結型套疊合計477例，小腸套疊139例。大多數患兒均不同程度有陣發性哭鬧、嘔吐、腹脹、腹痛，上述癥狀合并果醬樣血便84例，合并發熱19例，合并呼吸道癥狀15例，其中由腹瀉轉變腹痛、嘔吐而來7例。

1.2 診斷標準 參照《兒科學》第2版中急性腸套疊的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合急性腸套疊的診斷標準；(2)年齡0～7歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)同時患有心、肺、腦、肝、胰、腎、神經系統疾病患兒;(2)臨床資料不全者。

1.5 方法 使用TOSHIBA-Xario、Aloka-α10、HIT-Avius彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz。患兒取仰臥位(特別劇烈哭鬧患兒可行水合氯醛鎮靜后，需家長配合)，低頻彩超全腹掃查后，對腹部情況有大范圍觀察了解，排除鑒別診斷的同時明確腸套疊包塊部位。橫切顯示“同心圓”，測量長徑與寬徑，沿著包塊橫切面垂直方向旋轉探頭，顯示“套筒征”，測量包塊的長徑。然后應用高頻探頭進一步明確腸套疊診斷，包塊大小、長度、血運、周邊有無積液、包塊內有無特殊異常回聲等信息，進一步明確診斷的同時明確溫生理鹽水灌腸適應證。包塊較大者可用低頻探頭放大實時監視，小腸套疊可用高頻探頭實時監視。先將灌腸用插管插入患兒肛門，打氣后固定，家長配合摁扶固定患兒及管位置，用大注射器將溫生理鹽水注入管中，同時記錄注水量。探頭追蹤水至直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸至回盲部，可見包塊顯示。水到達包塊處，局部半包繞包塊，形成“環島”征，隨著水的推動作用，包塊逐漸縮小，直至消失，回盲瓣顯示，呈“蟹爪”征，此時可見水快速通過回盲瓣，小腸快速、充分進水，呈蜂窩樣回聲，灌腸復位成功。將患兒復位成功狀態保持3 min后，囑家長攜患兒排出腸內容物，待自覺排完后，彩超復查，復查過程中，可進一步明確腸套疊復位成功，并且查看水腫的腸壁血運情況，腹腔有無積液，有無合并其他疾病等。實時監測過程及時留存圖像。

2 結果

所有確診患兒灌腸前再次確診，顯示同心圓包塊及套筒征，部分可呈偏心性包塊，回結型、回盲型直徑2.9～3.8 cm,套筒長度4.0～7.8 cm，小腸套疊直徑1.8～2.8 cm，長度2.0～4.0 cm。經溫鹽水水壓灌腸復位成功的有609例，復位成功率98.9%，對癥治療后出院。7例水壓灌腸復位不成功，均為回盲部包塊，同心圓直徑為3.4～3.8 cm，套筒長度5.1～7.8 cm，灌腸不成功者經手術后證實，4例腸壞死，1例為囊腫型腸重復畸形，1例為腸壁淋巴瘤，1例為腸息肉。

3 討論

小兒急性腸套疊是誘發腸梗阻的常見原因，目前臨床上發病原因尚未明確，相關學者認為主要與患兒的腸管蠕動紊亂、腸痙攣等因素有關，也有學者認為與腸道病毒感染有關，部分學者認為小兒腸套疊與小兒腸管的解剖結構有關[4]。嬰幼兒腹瀉病是小兒腸套疊促發因素之一[5]。腸套疊的發病時間、發病部位及灌腸的物質影響小兒腸套疊的復位成功率，套疊時間越長，位置越深、腸壁水腫越明顯，復位成功率越小，掌握小兒腸套疊生理鹽水復位的操作方法及整復過程中的注意事項，能明顯提高復位成功率，降低復發率。不同原因引起腸套疊，決定臨床的治療原則。對于首診明確可實施灌腸復位治療原則的腸套疊，本院選擇溫生理鹽水水壓灌腸復位。水壓灌腸復位的安全、經濟、并發癥少、可多次操做，相對副作用少等優點已經得到廣泛的認同和應用[6]。實時監測過程中可及時掌握患兒包塊縮小過程，壓力變化及腸壁水腫程度，通過腸管擴張程度可以估計下一步進水量，及時準確查看小腸進水程度、范圍。部分患兒復發多次，其中的一部分原因即為復位不全，回盲瓣長時間處于開放狀態可以避免短時間內復套患兒再次灌腸及手術治療[6]。而持續實時監測可明確觀察到回盲瓣的開放狀態并記錄，盡可能的避免復位不成功。彩超實時監測溫生理鹽水水壓灌腸復位過程中，溫生理鹽水對腸道刺激小，又可以起到補液作用[7]，患兒較舒適，監視下復位治療可保證水勻速前進，防止突然壓力過大造成腸穿孔，圖像直觀清晰，及時掌握灌腸過程中患兒腹腔腸管腸壁是否增厚、蠕動情況，彩色多普勒可觀察腸壁血運情況，準確掌握是否繼續灌腸或者手術指證。急性腸套疊患兒多伴有腸壁的痙攣和水腫，灌腸前滴注山莨菪堿可松弛腸道平滑肌，有利于腸套疊的成功復位[8]。

監視下灌腸要熟練掌握適應證及禁忌證。套疊時間超過48 h、患兒精神狀態較差，腹膜炎癥狀、多次復發者、或高度懷疑器質性病變誘發腸套疊者，灌腸復位要謹慎[9]。有報道稱同心圓寬徑>3.5 cm建議手術治療[10],套筒征長度>4.5 cm，靶環征直徑>2.5 cm，鞘部厚度>0.5 cm時應考慮行剖腹探查術[11]，本組病例中除未復位的個別病例外，可復位病例中，年齡較大者患兒同心圓直徑達3.5 cm，套筒征長度達7.0 cm，溫鹽水灌腸復位成功，筆者認為以包塊大小或長度決定是否采取手術治療科學性欠佳。以往報道超聲實時監測用鹽水灌腸復位治療較困難，小腸型套疊不宜行生理鹽水灌腸復位[12]，本組病例中小腸套疊139例，因為觀察2 h后同心圓未消失，行水壓灌腸，灌腸過程中，腸蠕動加快，多數病例水未到達包塊部時同心圓已經消失，僅15例為水到達套頭部推動腸管復位成功，筆者認為小腸套疊并非不可以實施灌腸，小腸套疊多數由腸痙攣引起，極少數或因為器質性病變引起需手術治療，大部分可以自行復位或溫水灌腸刺激蠕動而復位。而實時超聲特別是高頻超聲則在灌腸中動態灌腸水運行情況，從而判斷小腸套疊能否復位。CDFI能實時監測套疊部位腸管血流信號，PSV稀少、RI>0.8者，復位成功率較低[13]。另外，對復位失敗病例進行分析，本研究7例水壓灌腸復位不成功，經手術后證實，4例腸壞死，1例為囊腫型腸重復畸形，1例為腸壁淋巴瘤，1例為腸息肉。這類患兒容易誤診誤治，腸壞死明顯者腸壁無血運，腸間隙可出現積液，如灌腸中已發現局部腸壁血流信號呈點狀或無血流信號，提示腸壞死可能，應停止灌腸復位。以防發生腸穿孔[13]。囊腫型腸重復畸形及腸息肉引起繼發腸套疊一般“同心圓”呈偏心形，內部回聲有囊腫或者息肉的典型特征，如仔細觀察多數可診斷。淋巴瘤腸壁不均勻增厚，回聲極低，基本均勻，無腸壁層次，部分向腸腔外突出[14]，可查看其他部位有無受累予以明確診斷。醫生臨床經驗不足時，灌腸前診斷這7例均有一定難度。本組病例無腸穿孔發生，除把握好灌腸適應證外，灌腸過程中仔細觀察，及時與臨床醫生溝通腸管壓力大小，進水量多少均有參考意義。壓力太大、用水量接近該年齡段高量、腸管過度擴張而包塊不再縮小、已發現明顯占位性病變等均應停止灌腸，進行手術治療，以防腸穿孔。

超聲實時監測在小兒急性腸套疊復位治療中，操作簡便、經濟、迅速、患兒無輻射、可重復性強，成功率高。特別是高頻彩色超聲與多普勒超聲聯合應用對小兒急性腸套疊治療復位、復發性評估對臨床指導進一步治療有重要意義，具有較好的臨床實用價值。

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