反流性咽喉炎的研究進展

季鋒 袁莉莉 韓新巍 李治仝 李鵬 白林鋒 崔強 汪忠鎬，2

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）發生時胃內容物經食管反流后可累及咽喉部并造成局部損傷，反流引起的咽喉部常見疾病有慢性咽炎、聲帶Reink水腫和息肉、聲帶潰瘍、肉芽腫、咽喉狹窄及喉癌等［1］，其中最常見的是咽喉炎。近40年來對胃食管反流與咽喉部疾病的研究表明，相當一部分咽喉部疾病是胃食管反流的食管外表現。

一、GERD與反流性咽喉炎

1968年，Cherry等首次報道合并慢性咽炎的GERD患者存在咽喉部潰瘍的情況，GERD與咽喉部疾病關系的關注由此開始。2002年，“喉咽反流疾病”這個名詞正式被美國耳鼻咽喉頭頸外科學會采用。咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）定義為胃內容物異常反流入咽喉部而引起的不適癥狀或局部黏膜損傷［1］。Wong等［2］調查表明，4%～10%的耳鼻咽喉科門診患者與GERD相關。Koufman等［3］研究發現40歲以上成年人中，有35%會監測到LPR。喉咽反流疾病中最常見的是慢性咽喉炎，以聲門后壁水腫、肥厚及紅斑為特征［4］。汪菁峰等［5］研究了一組GERD與慢性咽喉炎的關系，發現76例中38例食管pH異常（占50%），其中相當一部分患者表現為非典型癥狀。

GERD引起反流性咽喉炎的發病機制有以下兩方面：（1）反流物直接刺激咽喉部黏膜引起組織損傷。食管下段括約肌松弛時，胃內容物反流至食管，如果發生高位反流，則胃內酸性內容物及胃蛋白酶會溢入咽部，直接刺激、損傷咽喉部黏膜導致咽喉炎。Shaker等［6］采用喉-食管pH監測儀對正常對照組和有后壁喉炎的GERD患者進行監測，在研究組中發現喉部有明顯胃酸反流，從而證實患者咽喉癥狀與喉部酸反流密切相關。Ylitalo等［7］采用喉pH監測儀對26例后部喉炎和19例健康人咽喉部進行監測，發現前者中69.23%存在LPR，而對照組只有26.32%，提示胃酸直接刺激咽喉部黏膜是引起此病的重要因素。（2）酸反流刺激食管遠端迷走神經末梢通過神經反射引起咽喉部不適或炎癥；此外，胃、十二指腸的炎癥或疾病也可刺激相應部位的迷走神經末梢通過迷走神經反射引起上述問題［8］。

雖然LPR與GERD都是由胃內容物的異常反流引起，但兩者在發病機制、診斷及治療方面卻存在明顯差異［9］。LPR主要見于食管上括約肌功能異常，且較少伴有食管運動功能障礙，而GERD則是食管下括約肌松弛造成的，常伴有食管運動功能障礙［10］。LPR患者就診時多以咽喉部癥狀為主而極少有典型反流表現：燒心或反流。很多LPR患者只是反流物到達咽喉部的概率增加［9］，而遠端食管反流都在正常范圍內，因而不會產生典型反流癥狀和食管糜爛。但喉部黏膜上皮較薄弱，且缺乏食管的多層屏障結構，因此無法抵御胃酸的侵蝕而容易造成損傷。我們認為LPR與GERD不一致的原因可能有以下幾點：（1）胃、十二指腸炎癥及疾病通過迷走神經反射引起咽喉部問題［8］，這時并沒有發生胃食管反流；（2）部分GERD患者會出現食管上括約肌高壓［10］，會引起咽喉部不適，這種高壓是獨立于胃食管反流之外的；（3）多次LPR可能來源于一次胃食管反流，GERD患者食管廓清能力下降，一次反流發生后反流物集聚于食管通過多次LPR引起咽喉部癥狀。

二、反流性咽喉炎的臨床表現

1.癥狀：咽部不適、咽部燒灼感、咽干、咽癢、咽痛、間歇性聲音嘶啞、咽部異物感、反復清嗓、慢性咳嗽和吞咽困難。但很多反流性咽喉炎的患者沒有典型的GERD癥狀。

2.體征：喉咽反流疾病予常規纖維鼻咽喉鏡檢查，可見以喉后區改變為主的形態學上的變化［11］，包括：①聲門后聯合區域的充血、水腫，長期反流后可出現杓間或后聯合區域增生；②聲帶肉芽腫或潰瘍；③雙側杓狀軟骨黏膜的充血和水腫；④假性聲帶溝；⑤聲帶水腫、血管擴張。

三、反流性咽喉炎的診斷

1.反流癥狀指數（reflux symptom index，RSI）和反流體征分數（reflux finding score，RFS）。2001年Belafsky［12］根據典型的LPR癥狀制訂了RSI量表，包含：聲音嘶啞或發音障礙；反復清嗓；痰多或鼻后滴漏；吞咽困難；餐后或平臥后咳嗽；呼吸困難；慢性咳嗽；咽異物感；燒心、胸痛、胃痛。這些指標按照從0～5的輕重程度進行患者自評分，量表總分＞13分視為LPR陽性。2002年Belafsky等在RSI量表基礎上制訂了喉鏡下RFS量表，包含：假聲帶溝；喉室消失；紅斑或充血；聲帶水腫；彌漫性喉水腫；后聯合增生；肉芽腫；喉粘膜增厚。以RFS量表總分＞11分視為LPR陽性［13］。盡管這兩個量表對于LPR的初篩起到一定的指導作用，但兩個表均帶有較大的主觀性，可靠性較差，因而認為單純依靠RSI或RFS診斷LPR仍待商榷。

2.24 h食管-咽喉pH聯合阻抗監測。此監測被視為目前診斷喉咽反流性疾病的最可靠方法，它通過對患者食管、咽喉部24 h的動態監測來發現那些間斷的反流事件，能客觀反映生理或病理狀態下食管或咽喉內的pH變化，確定有無病理性反流，明確反流的性質（酸反流、弱酸反流和非酸反流）和反流的性狀（液體反流、氣體反流或混合性反流），并能判斷反流與癥狀間的相互關系［14］。Cumpston等［15］通過對109例懷疑有反流性咽喉炎的患者行24 h咽喉pH聯合阻抗監測發現有病理性LPR者51例，陽性率為47%（51/109），認為24 h咽喉pH聯合阻抗監測是診斷LPRD的“金標準”，可以作為臨床中可疑LPRD患者的確診檢查手段。

3.喉部胃蛋白酶檢測。胃蛋白酶是由胃壁主細胞分泌的胃蛋白酶原在酸性條件下被激活而轉化而來。從理論上來說，正常人喉部不存在胃蛋白酶，即使有也僅存微量，若喉部檢測到則提示LPR存在可能［16］。咽喉部胃蛋白酶濃度檢測用于診斷LPR成為近來研究的熱點，以免疫組化測定喉部分泌物中胃蛋白酶含量證可以作為一項靈敏度高的診斷方法用于LPR的篩查［17］。然而，正常人也存在生理性反流，因而在正常人的喉部有時也會檢測出胃蛋白酶。因此，為了區分LPR與生理性反流，還需要確定喉部胃蛋白酶水平的閾值。胃蛋白酶檢測尚未成熟，目前還處于試驗階段，還無法應用于臨床。

四、反流性咽喉炎的治療

反流性咽喉炎除常規的咽喉炎治療外，還要針對胃食管反流進行相應治療。

1.一般治療：改變飲食生活方式，如少食多餐，睡前3 h停止進食，餐后保持直立位并適量活動，飲食以清淡為主，戒煙限酒，避免濃茶、咖啡、辛辣食物的刺激，控制體質量，抬高床頭，多嚼口香糖促進唾液分泌，促進食管蠕動以清除反流。飲食和生活習慣的改變對反流性咽喉炎癥狀的緩解有很大的幫助。

2.藥物治療：主要使用中和胃酸、抗酸藥和抑酸藥如H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）等。目前國際上公認的首選藥物為PPI。抑酸治療是反流性咽喉炎最常用的內科治療策略。超過90%的患者停用PPI后癥狀會復發，對于這些患者需再次應用PPI治療［18］。對PPI療效不佳者，需要考慮是否為弱酸反流、非酸反流或者是較嚴重的酸反流的可能性，也應考慮是否診斷有誤，是否存在其他病因如過敏、焦慮、過量煙酒等因素。

3.內鏡下或手術治療：對于反流嚴重、有癥狀的非酸反流、保守治療無效、出現嚴重藥物不良反應而停藥后癥狀反復等均可作為內鏡下或手術治療的適應證。治療方式包括內鏡下治療和手術治療，最常用的內鏡下治療方式是食管微量射頻術和賁門縮窄術，而手術方式則是腹腔鏡下胃底折疊術，治療的目的均是通過恢復食管下括約肌張力，減少食管下括約肌一過性松弛，加強抗反流屏障功能以減少胃食管反流事件的發生［19］。

Ratnasingam等［20］認為，對于同時具有反流性咽喉炎癥狀（如咽異物感）和GERD經典癥狀（燒心、反流）的患者，胃底折疊術能有良好的效果；但對于沒有GERD典型癥狀的反流性咽喉炎患者，手術的效果則不明確。究其原因有待進一步探討，我們認為部分患者可能還存在其它因素，如胃、十二指腸的因素，這種因素胃底折疊術無法解決。