三叉神經痛顯微血管減壓術后并發癥分析

張少偉 鄭魯 袁軍輝 呂巖松 董超峰

作者單位：472000 河南省三門峽市中心醫院（張少偉、袁軍輝、呂巖松、董超峰）；解放軍洛陽150醫院（鄭魯）

目前顯微血管減壓手術已經成為公認的治療三叉神經痛的安全有效方法[1]。本研究回顧性分析我院2013年7月～2018年1月完成的64例三叉神經痛顯微血管減壓手術術后有效率和并發癥情況，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月～2018年1月我院收治的原發性典型三叉神經痛患者64例，男29例，女35例，年齡25～74歲，平均58.3歲；病程10個月～14年，平均4.3年。疼痛位于左側30例，右側34例；疼痛位于三叉神經第1支4例，第2支9例，第3支 10例，第 1、2支 14例，第 2、3支 19例，第 1～3支8例。術前患者均口服卡馬西平治療效果不佳或副作用較大不能耐受；曾行射頻消融術治療9例，癥狀緩解后再次發作。

1.2 方法 所有患者術前均行三叉神經及周圍區域的三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOFMRA）檢查做為評估三叉神經進入腦干區（root entry zone，REZ）血管壓迫點位置的依據，并排除三叉神經鞘瘤、動脈瘤等繼發性致病因素。患者均氣管插管后全麻，健側臥位，取患側耳后外耳道與枕外隆突連線外1/2直切口；枕下乙狀竇后入路開顱，骨窗外上側顯露橫竇與乙狀竇的拐角處；暴露小腦半球，充分打開小腦水平裂-小腦腦橋裂，按以往方法探查責任血管、分型并行顯微血管減壓術[2]。

2 結果

本組原發性三叉神經痛患者64例，60例（93.75%）患者術后疼痛消失，2例（3.13%）患者癥狀明顯減輕，2例（3.13%）患者癥狀未見改善，手術后早期有效率為96.88%；經出院后電話隨診，均取得滿意效果。

術后并發癥發生情況：本組無死亡、致殘、腦脊液漏、皮下積液；并發小腦幕上硬膜下血腫2例，1例施行開顱血腫清除術后恢復滿意，1例行保守治療后血腫自行吸收；面部麻木3例，出院前2例恢復正常，1例遺留面部麻木癥狀；顱內感染2例，經早期加用抗菌藥物治療后痊愈；術中巖靜脈破裂出血致蛛網膜下腔合并腦室出血1例，保守治療后痊愈。

3 討論

手術患者的選擇和良好的顯微外科技術是影響手術療效和術后并發癥的重要因素，結合術式入路及其對組織的創傷，顯微血管減壓術后可能發生如下并發癥。

3.1 腦脊液漏、皮下積液和顱內感染 本組無皮下積液及腦脊液漏。除術中嚴密縫合硬腦膜及頭皮腱膜外，術后針對切口可預防性地給予彈力繃帶加壓包扎5～7d，但應注意壓迫力度適中，要求既能起到壓迫效果，又能使患者可以耐受，一般以繃帶下可插入兩個手指為宜，需謹防發生頭皮及耳部壞死。另外若發生乳突氣房開放，切開硬腦膜前應使用骨蠟匯合頭孢菌素嚴密封閉。本組發生顱內感染2例，經早期加用美羅培南+去甲萬古霉素針后病情好轉。除術前嚴格消毒、常規無菌操作、輸注抗菌藥物外，可利用濃度不超過0.2%的慶大霉素氯化鈉溶液進行術中沖洗，并待縫合硬腦膜后應用絡合碘及雙氧水反復沖洗兩次手術創面。

3.2 幕上硬膜下血腫 本組患者發生2例幕上小腦硬膜下血腫，較其他報道中該并發癥發生率明顯升高[3～6]。我們認為除應常規在硬腦膜切開時應用小棉片堵塞切口控制腦脊液流出速度外，還需特別注意患者的手術體位。取患側向上的側臥位，頭的矢狀線與床面保持平行并稍向前屈，向尾端牽拉肩部使頭頸肩夾角大于90°，并將患者身體牢牢固定在手術床上以便術中旋轉，該體位除利于控制腦脊液自幕上腦室流出速度外，也利于術中對術區深部組織進行操作、減少阻擋。

3.3 面、聽神經功能損傷 國內外學者多認為此種并發癥的發生與面、聽神經受到牽拉損傷和/或其滋養血管、內聽動脈損傷或痙攣有關[1～3]；損傷后癥狀包括：聽力下降、耳鳴、眩暈及周圍性面癱等。應先打開小腦水平裂外側部，再進一步打開小腦腦橋裂上支；其優點是：①避免直接的牽拉損傷；②容易處理妨礙手術入路的巖靜脈，避免過度牽拉可能發生的巖靜脈出血，從而避免止血操作中引起的面聽神經損傷； ③可充分顯露局部結構，在責任血管的辨認和減壓過程中能夠減少對面、聽神經及其供血動脈的損傷。

3.4 術中巖上靜脈損傷致相應并發癥 術中巖上靜脈破裂出血是最兇險的情況，如果不能可靠地止血，將出現小腦膨出、局部血腫形成及枕骨大孔疝形成致患者死亡；同時若出現大的巖上靜脈屬支或主干電凝后閉塞，又將可能出現小腦、腦干梗死等嚴重并發癥。損傷后癥狀包括：共濟失調、四肢去腦強直、昏迷甚至死亡等。本組1例患者在分離血管神經過程中發生巖靜脈主干自巖上竇部分撕裂，術者在吸凈流出的血液明確出血部位后以明膠海棉、棉片壓迫止血獲得成功，至縫合硬腦膜前觀察局部無活動性出血，術后復查頭顱 CT顯示腦室內及蛛網膜下腔內出血，經保守治療后痊愈。我們根據巖靜脈主干和/或其屬支是否阻擋手術入路分為3種類型并分別處理[7]。處理巖靜脈時，應以小棉片覆蓋小腦橋腦角池以防止出血進入腦池內致術后出現頭痛、發熱等癥狀；并且電凝、切斷巖靜脈分支時應先打開外層蛛網膜以增加靜脈游離度以利操作。

3.5 其他并發癥 不同程度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐副反應，靜脈竇損傷，責任血管損傷，單純皰疹病毒感染，小腦挫裂傷及局部血腫形成等。

顯微血管減壓手術治療三叉神經痛屬于高風險手術，這是因為：①該疾病雖然給患者帶來很大痛苦，但不是致命性的；②手術的目的是改善患者的生活質量，可一旦發生嚴重的手術并發癥或死亡，患者和家屬常無法接受；③該疾病以中老年患者居多，且手術是在腦干旁血管神經密集的區域進行。因此在術前不僅要向患者和家屬充分告知手術風險，同時更要進行充分的術前評估。我們的體會是首先要選擇臨床癥狀明顯、對生活質量影響嚴重的患者，其次術前要充分評估患者心肝肺腦等重要臟器的功能狀態。對術前MRI檢查顯示患側乙狀竇明顯增寬、蛛網膜下腔狹窄、三叉神經明顯縮短、絨球小結突出且與面聽神經粘連明顯的患者，均應慎重選擇手術治療[8]。顯微血管減壓手術過程中，滿意的顯露是手術成功的關鍵，而良好的顯微外科技術對手術療效及預防并發癥具有重要意義。