腰部核心肌群肌力訓練聯合臭氧髓核消融術在腰椎間盤突出癥患者中的臨床療效及機制探討

陳琰

【摘要】目的：探討腰部核心肌群肌力訓練聯合臭氧髓核消融術在腰椎間盤突出癥患者中的臨床療效及機制。方法：自2015年1月至2015年12月，前瞻性收集我院收治的腰椎間盤突出癥患者100例，將患者隨機分為研究組和對照組，每組各50例。所有患者均給予系統的康復治療。在此基礎上，研究組給予腰部核心肌群肌力訓練和臭氧髓核消融術療法。主要觀察指標包括日本矯形外科協會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分、腰椎功能障礙指數（Oswestry Disability Index， ODI）評分、疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）、焦慮自我評分（Self-rating Anxiety Score， SAS）和抑郁自我評分（Self-rating Depression Score SDS）。次要觀察指標包括血清中白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。結果：兩組患者治療前JOA、ODI、VAS、SAS、SDS、IL-6、和TNF-α等差異均無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組患者治療后6個月JOA評分顯著增高（22.48±3.10 vs. 20.49±2.93，P=0.019）；ODI評分顯著降低（11.39±3.56 vs. 15.59±4.39，P=0.000）；VAS評分顯著降低（3.25±1.05 vs. 4.43±1.34，P=0.035）；SAS評分顯著降低（37.87±6.90 vs. 40.07±7.32，P=0.045）；SDS評分顯著降低（35.32±6.65 vs. 39.02±5.07，P=0.039）；IL-6水平顯著降低（87.59±16.39 vs. 114.38±21.59 ?g/L，P=0.000）；TNF-ɑ水平顯著降低（1.02±0.43 vs. 1.54±0.52 ?g/L，P=0.002）。結論：腰部核心肌群肌力訓練聯合臭氧髓核消融術有助于改善腰椎間盤突出癥患者臨床療效并降低體內炎癥水平。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；腰部核心肌群肌力；臭氧髓核消融術；腰椎功能障礙指數

【中圖分類號】R681.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12-0-01

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由多種因素導致的腰椎間盤纖維環破損，進而導致髓核組織從破裂口突出刺激神經根，最終引起疼痛和腰椎功能障礙[1-2]，長期慢性疼痛可導致患者焦慮和抑郁等[3]，嚴重影響了患者的生活質量[4]。且隨著社會的快速發展和生活節奏的加快，人們學習、辦公等活動中對腰椎過度使用，使得LDH發病率越來越高，且呈年輕化趨勢[5-6]。開放性手術是治療腰椎間盤突出癥的一個主要方法之一，但是由于手術創傷大等原因，人群接受度較低[7-8]。物理康復和微創手術逐漸成為主流，在腰椎間盤突出癥的治療中同樣具有良好的效果[9]。肌力減退是LDH患者腰痛的主要誘發因素[10]。腰部核心肌群訓練有助于加強核心肌力，減輕疼痛。近些年研究同樣顯示臭氧髓核消融術可以有效減輕患者臨床癥狀，動物研究顯示臭氧髓核消融術有助于減輕LDH患者局部炎癥水平[11]。然而，目前單一療法療效有限，我們推測核心肌力訓練聯合臭氧髓核消融術可以有效改善LDH臨床預后?？上壳跋嚓P研究甚少，因此有必要對腰部核心肌群肌力訓練聯合臭氧髓核消融術在腰椎間盤突出癥患者中的臨床療效進行進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2015年1月至2015年12月，前瞻性收集我院收治的腰椎間盤突出癥患者，納入標準：⑴腰椎間盤突出（腰椎CT或MRI檢查示腰椎1-5任1節段腰椎間盤突出[12]）；⑵年齡大于等于18歲且小于等于75歲；⑶輕-中度包容性突出合并坐骨神經痛、神經根受壓體征明顯或非包容性中度突出（突出部分小于5mm）；⑷同意參與本研究。排除標準：⑴隨訪期間失訪；⑵臟器功能不全；⑶先天性脊柱畸形；⑷先天性四肢畸形；⑸5年內脊柱或四肢外傷史；⑹入院前接受過相關治療；⑺研究期間轉院或放棄治療；⑻開放性手術治療；⑼嚴重的心血管、肺和神經系統疾病；⑽不能配合完成研究；⑾髓核組織脫出或游離椎管內；⑿甲狀腺疾?。虎涯δ苷系K。研究期間，我院共收治腰椎間盤突出癥患者175例，其中142例符合納入標準，另外由于1例隨訪期間失訪，1例合并慢性腎功能不全，1例合并先天性脊柱畸形，2例5年內四肢外傷史，12例入院前接受過相關治療，3例研究期間轉院，9例手術治療，3例合并糖尿病、高血壓等長期慢性疾病，1例不能配合完成治療，6例髓核組織脫出或游離椎管內，2例合并甲狀腺疾病，1例合并凝血功能障礙。結果共納入100例患者作為研究對象，將患者隨機分為研究組和對照組，每組各50例。研究組男性32例，女性18例，年齡范圍為32-71歲，平均年齡為49.48±12.93歲，病程為23.83±8.83月；對照組男性35例，女性15例，年齡范圍為31-72歲，平均年齡為50.23±11.89歲，病程為24.14±9.03月。兩組患者入院時性別、年齡和病程等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會批準。

1.4 治療方法：所有患者入院后完善相關檢驗檢查，擇期行臭氧髓核消融術（手術方法：經CT或MRI定位后，取俯臥位，確定穿刺點和路勁，使用2%利多卡因麻醉，使用21G穿刺針在CT引導下穿刺，進入病變間盤后，使用60?g/ml醫用臭氧推入間盤，共5-10ml，在相應的椎間孔推入40?g/ml醫用臭氧2-5ml。將5mg地塞米松、2ml甲鈷胺和1ml 2%的利多卡因注入椎間盤和肌肉通道，退針），術后將患者隨機分為研究組和對照組，每組各50例。術后3天研究組給予腰部核心肌群肌力訓練（單橋、雙橋運動、仰臥抬腿、俯臥撐和膝手平衡）及常規治療（康復宣教、糾正坐姿、避免腰部外傷、避免重體力勞動、藥物對癥治療（非甾體類抗炎藥及減輕神經根水腫、營養神經藥物等）和中頻脈沖電治療等治療）。對照組術后僅給予常規治療。endprint

1.3 數據收集：主要觀察指標包括日本矯形外科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分、腰椎功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評分、疼痛視覺模擬評分（Visual Analoguc Scale，VAS）、焦慮自我評分（Self-rating Anxiety Score，SAS）、抑郁自我評分（Self-rating Depression Score SDS）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）總隨訪時間為6個月。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS22.0統計軟件完成數據分析，P<0.05則認為差異有統計學意義。JOA、ODI、VAS、SAS、SDS、IL-6和TNF-α等數據均符合正態分布，使用t檢驗進行統計分析；對于分類資料使用卡方檢驗進行統計分析。

2 結果

2.1 兩組患者腰椎功能比較。兩組患者治療前JOA和ODI評分差異均無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組患者治療后6個月JOA評分顯著增高（22.48±3.10 vs.20.49±2.93，P=0.019）；ODI評分顯著降低（11.39±3.56 vs.15.59±4.39，P=0.000）。見表1。

2.2 兩組患者疼痛視覺模擬評分比較。兩組患者治療前VAS評分差異無統計學意義（P=0.737）。與對照組比較，治療6個月后研究組VAS評分顯著降低（3.25±1.05 vs.4.43±1.34，P=0.035）。見表2。

2.3 兩組患者心理健康狀況比較。兩組患者治療前SAS和SDS評分差異無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組患者治療后6個月時SAS評分顯著降低（37.87±6.90 vs.40.07±7.32，P=0.045）；SDS評分顯著降低（35.32±6.65 vs.39.02±5.07，P=0.039）。見表3。

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較。治療前兩組患者IL-6和TNF-ɑ水平差異無統計學意義（P>0.05）。治療后6個月，與對照組比較，研究組IL-6水平顯著降低（87.59±16.39 vs.114.38±21.59 ?g/L，P=0.000）；TNF-ɑ水平顯著降低（1.02±0.43 vs.1.54±0.52 ?g/L，P=0.002）。見表4。

3 討論

腰部核心肌力與LDH緊密相關，首先腰椎的穩定性大部分依靠其本身及相關的肌力[13]，并在神經系統的作用下維持；其次，椎間盤突出癥患者，為了減少病變部位的張力，反饋性地發生緊張和痙攣，可進一步導致腰椎力學結構不平衡。因此腰部核心肌群肌力減弱和腰椎間盤突出癥的發生是相互促進的，通過腰部核心肌群肌力訓練可以恢復肌力，從而恢復腰椎穩定性，在改善腰椎功能、維持關節肌肉靈活和防治LDH復發方面具有重要意義[14]。早在1987年Write等即提出了“脊柱穩定性”這個概念，健康成人脊柱各結構由正常的解剖位置，相互之間能夠協調達到平衡，因此神經根和脊髓不會受到壓迫。維持脊柱穩定性在于深部肌肉，即核心肌群，其核心治療在于促進“失活”的肌肉恢復功能。當核心肌群減弱時，因神經根收到壓迫，可導致脊柱畸形和疼痛，最終可導致腰椎間盤突出。本研究采用的單橋、雙橋運動、仰臥抬腿、俯臥撐和膝手平衡的方法屬于低負荷等長或等張收縮和本體感覺的訓練范疇，不同動作訓練目的不同，通過腰部核心肌群肌力訓練加強骶棘肌、臀大肌、臀中肌、腹肌、屈髖肌和腰背部等核心肌群的力量，進而維持患者腰椎的穩定性。本研究同時分析了這種物理治療對疼痛、焦慮和抑郁狀態的影響，結果發現與對照組比較，研究組患者治療后6個月VAS評分顯著降低（3.25±1.05 vs.4.43±1.34，P=0.035）；SAS評分顯著降低（37.87±6.90 vs.40.07±7.32，P=0.045）；SDS評分顯著降低（35.32±6.65 vs.39.02±5.07，P=0.039）。表明這種物理治療同時有助于改善患者的疼痛狀態和心理狀態。

綜上所述，腰部核心肌群鍛煉聯合臭氧髓核消融術有助于減輕LDH患者體內炎癥水平，恢復脊柱穩定性，進而改善患者臨床預后。

參考文獻

Tschugg A， Loscher WN， Hartmann S， et al. Gender Influences RadicularPainPerception inPatients with Lumbar Disc Herniation[J]. J Womens Health （Larchmt）2015，24（9）：771-776.

Kato K， Sekiguchi M， Kikuchi S， et al. The effect of a 5-HT2A receptor antagonist onPain-related behavior， endogenous 5-hydroxytryptamineProduction， and the expression 5-HT2A receptors in dorsal root ganglia in a rat lumbar disc herniation model[J]. Spine （PhilaPa 1976）2015，40（6）：357-362.

D'Angelo C， Mirijello A， Ferrulli A， et al. Role of trait anxiety inPersistent radicularPain after surgery for lumbar disc herniation： a 1-year longitudinal study[J]. Neurosurgery2010，67（2）：265-271.

Jin BF. Lumbar disc herniation and andrological diseases[J]. Zhonghua Nan Ke Xue2015，21（10）：867-870.

Kang SH， Yang JS， Cho YJ， et al. Military rank and the symptoms of lumbar disc herniation in young Korean soldiers[J]. World Neurosurg2014，82（1-2）：9-14.

Wang H， Cheng J， Xiao H， et al. Adolescent lumbar disc herniation： experience from a large minimally invasive treatment centre for lumbar degenerative disease in Chongqing， China[J]. Clin Neurol Neurosurg2013，115（8）：1415-1419.

Stromqvist F， Stromqvist B， Jonsson B， et al. Lumbar disc herniation surgery in children： outcome and gender differences[J]. Eur Spine J2016，25（2）：657-663.endprint