急性心肌梗死合并心源性休克患者臨床治療進展

張 奇

心源性休克(cardiogenic shock,CS)患者因其治療效果及預后差，一直是臨床心血管疾病治療中的重點和難點。國內外對于此部分患者診治的探索也從未停頓，本文主要就CS的基本概念及由急性心肌梗死(AMI)所致CS患者近年來的診治及相關研究進展做一回顧與展望。

1 CS基本概念

CS指由心臟各種原因導致的心輸出量不足，從而導致組織灌注不足的臨床和生化表現。臨床典型表現為持續性、對容量替代無反應的低血壓，伴隨著終末器官低灌注表現，需要藥物或機械輔助干預。SHOCK研究中診斷CS的臨床標準包括：收縮壓(SBP)<90mmHg持續30分鐘及以上，或者需要干預才能維持SBP≥90mmHg；并且存在終末器官低灌注表現(尿量<30ml/h或四肢濕冷)；心臟血流動力學診斷標準為心臟指數(CI)≤2.2L/(min·m2)和肺毛細血管嵌壓≥15mmHg[1]。IABP_SHOCK研究的CS臨床標準為：SBP<90nnHg≥30分鐘或需要兒茶酚胺類藥物才能維持SBP>90mmHg，并且有臨床肺淤血及終末組織灌注不足表現(神志異常、皮膚四肢濕冷、尿量<30ml/h或乳酸>2.0mmol/L)[2]。2016年歐洲心力衰竭指南中將CS定義為：考慮容量充足的情況下SBP<90mmHg，伴有臨床或實驗室低灌注的表現。其中臨床低灌注表現包括四肢濕冷、少尿、精神異常、頭暈眼花等，實驗室低灌注表現包括代謝性酸中毒、血清乳酸、肌酐增高等[3]。

在臨床實際工作中，目前傾向于采用IABP_SHOCK標準來判定臨床CS的存在與否。對于心臟指數等血流動力學指標的界定，由于臨床實際操作可行性低而極少采用。同時需要指出的是，在判斷CS前排除其他原因引起的低血壓，如低血容量、藥物導致的低血壓、心率失常、心包填塞等[4]。

80%左右的CS源自于急性冠狀動脈綜合征(ACS)，其中又以AMI為主。其他的原因包括ACS后的機械性并發癥、慢性心力衰竭急性失代償、急性心肌炎、應激性心肌病、嚴重心臟瓣膜疾病、甲狀腺疾病、妊娠性心肌病等[5]。因此，對于臨床工作中符合CS標準的患者，首先考慮的病因通常為AMI。近年來，各項旨在探討CS患者預后的臨床研究也基本以AMI為發病原因的患者中進行。

2 AMI合并CS患者治療指南及機械循環輔助

早期再灌注治療開展以前，AMI合并CS患者的院內死亡率超過80%。SHOCK研究表明，應用包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和外科冠狀動脈旁路手術(CABG)在內的早期再灌注治療策略，盡管沒有減少AMI合并CS患者的30天短期死亡率，但顯著降低了6和12個月的隨訪死亡率[1,6,7]。另有數項注冊研究也均表明早期再灌注治療在改善AMI合并CS患者預后中的重要性[8～10]。基于這些研究證據，目前國內外心肌梗死或PCI治療指南中均將直接PCI治療作為心肌梗死CS患者的I類推薦，對于解剖不適合PCI治療的患者建議進行緊急CABG手術[11,12]，且不受心肌梗死發病時間長短、ST段抬高與否限制[13～15]。

機械循環輔助(MCS)在AMI合并CS患者的治療中曾被寄以厚望，但IABP_SHOCK研究結果并不支持對于此類患者常規使用主動脈內球囊反搏(IABP)進行輔助治療[2]。該前瞻性、多中心、開放隨機研究將AMI合并CS患者隨機分為接受IABP輔助(300例)和未接受IABP(298例)兩組，30天死亡率在IABP組和對照組分別為39.7%和41.3%(P>0.05)，其他次要終點事件(血流動力學恢復穩定時間、監護病房留治天數、血清乳酸水平、兒茶酚胺類應用劑量及時間、腎功能)在兩組中無統計學差異。研究結果提示AMI合并CS患者接受早期血運重建治療時常規植入IABP并不能改善患者短期預后。最新的2017歐洲心肌梗死指南也因此將在AMI合并CS患者中常規應用IABP作為III類推薦，除非合并有心肌梗死后機械性并發癥(急性二尖瓣反流、室間隔穿孔)(IIa)[16]。在條件有限的醫療單位，若沒有其他MCS可以選擇或其他MCS裝置存在禁忌證時，對于無計可施的CS患者仍可考慮嘗試性應用IABP。

體外膜肺氧合(ECMO)可用于心力衰竭、肺功能衰竭患者的治療過度階段，其靜脈-動脈(VA)模式對心血管和呼吸系統均有輔助作用，在CS患者中的應用比率近年來正逐步增加。ELSO注冊研究表明，因心臟原因使用ECMO的患者，56%可存活至脫機，住院存活率為41%。急性爆發性心肌炎等非ACS源性CS患者，接受ECMO輔助下的治療，其預后優于ACS源性的CS患者。需要注意的是，ECMO對于CS患者來說更多的作用是循環支持，而非心臟支持，目前也無臨床隨機研究來驗證ECMO在CS患者中的有效性。在有條件的單位，CS患者合并短期內難以糾正的嚴重低氧狀態時，可考慮使用ECMO(VA模式)進行循環呼吸輔助。

Impella心室輔助系統應用置入左心室的軸流泵主動將血液抽入主動脈，通過減少左心室作功，使心臟得到有效休息，以促功能恢復。Seyfarth等[17]的小樣本隨機研究提示Impella(2.5)應用對CI的改善程度顯著優于IABP，但兩組患者30天的總體死亡率差異無統計學意義。底特律心源性休克倡議(Detroit CSI)資料表明，PCI治療前預防性置入Impella的CS患者院內生存率為84%。O’Neill等[18]對USpella注冊資料的分析表明，AMI合并CS患者PCI術前應用Impella較應用IABP或正性肌力藥物相比，可明顯提高患者出院生存率(65%和41%，P<0.01)及30天生存率。IMPRESS研究入選48例AMI合并CS的患者，隨機接受Impelle(CP)或IABP輔助治療，兩組30天死亡率相似(IABP組50%和Impella組46%，P>0.05)，術后6個月兩組死亡率均為50%[19]。其他數項正在進行的相關臨床隨機研究因研究入組極慢而尚未得出結果。需要指出的是，IMPRESS研究中多數器械的置入是在PCI治療后進行的，與注冊研究結果相異。目前認為，注冊研究中早期應用(PCI治療前置入)Impella的策略可能更有助于改善患者生存率[18]。

Thiele等[20]的最新聯合薈萃入選了包括IMPRESS研究在內的4項在CS患者中應用MCS的臨床隨機研究，其中2項應用了左心室輔助裝置(TandemHeart)，2項應用了Impella。結果提示，盡管MCS組患者平均動脈壓(MAP)增加、動脈乳酸水平和肺毛細血管嵌壓下降，但30天死亡率在MCS組與IABP組無差異。其結果不提倡在非選擇性患者中常規應用MCS。事實上，對于某些病情極重的患者，如重度腦損傷的CS患者，MCS的應用對于改善其預后并無幫助。另外，既往研究提示50%～60%的CS患者哪怕不應用任何MCS也能存活[2]?，F有研究無選擇性的入選所有CS患者，可能是得出陰性結果的原因之一。因此，將來臨床的研究重點應當集中于甄選哪類CS患者適合接受MCS及應用MCS的時機。

3 多支血管病變AMI合并CS患者介入治療策略

70%～80%的AMI合并CS患者存在多支冠狀動脈病變，指南推薦多支病變AMI患者急診PCI時非罪犯血管可同臺進行治療(IIa適應證)[16]。但隨著CULPRIT_SHOCK研究結果的發表，多支病變AMI合并CS患者是否應該在急診PCI治療時一次性接受完全血運重建(包括罪犯血管和非罪犯血管)又成為了討論的熱點。

CULPRIT_SHOCK多中心研究入選706例多支冠狀動脈病變AMI合并CS患者，隨機接受急診僅罪犯血管PCI治療(計劃擇期非罪犯血管PCI治療)或急診多支血管PCI治療(包括罪犯血管和非罪犯血管)策略。研究發現30天復合終點事件(死亡或者腎臟替代治療)的發生率在僅處理罪犯血管組顯著低于多支血管處理組(45.9%和55.4%，P<0.05)，僅處理罪犯血管可降低死亡風險16%(95%CI0.72～0.98，P<0.05)。結果提示對于多支血管AMI患者合并CS時，急診PCI治療僅處理罪犯血管的策略可明顯降低臨床不良事件(死亡或腎臟替代治療)。作為一項當代臨床研究，CULPRIT_SHOCK研究在應用各種最新抗栓藥物的基礎上進行，并有28.8%(僅罪犯血管治療組)和27.8%(多支血管治療組)的患者應用了不同類型的MCS輔助，術后藥物資料也嚴格遵循指南推薦。其結果在很大程度上反應了目前臨床對于AMI合并CS患者治療的真實效果。

CULPRIT_SHOCK研究結果提示，多支血管病變AMI合并CS患者，急診PCI治療仍應當聚焦于罪犯血管的處理。多支血管同時處理可減少冠狀動脈缺血，但至少在CS患者中，多支血管同時治療在死亡這一硬終點事件上反而升高，提示在CS這一特定患者群中，急性期過多的PCI操作并不能改善患者預后，相反帶來了死亡率的增加。這可能和干預多支血管病變使用了更多的造影劑帶來的心肌和腎臟損傷相關。急性期僅處理罪犯血管，其他病變擇期計劃性干預的策略目前也被臨床越來越廣泛的接受。目前認為，擇期處理非罪犯血管有利于藥物，特別是抗血小板藥物作用的進一步發揮；同時非罪犯血管擇期干預時往往不受急性期時血管張力異常增高、痙攣、全身炎癥高反應性的問題的干擾。

4 醫療人員經驗及多學科協作團隊(MDT)在CS治療中的重要性

回顧性研究已證實了PCI醫生經驗對高危、復雜冠狀動脈病變介入治療效果的影響[21]。對于AMI合并CS這一高危患者人群，盡管目前尚無研究數據證實，但臨床及PCI經驗對患者預后應當存在一定的影響。包括治療決策的制定，PCI治療快速、有效完成，控制造影劑用量及操作時間，快速判斷和處理并發癥等，這都與術者經驗相關。另外，對于AMI合并CS患者的治療可能需要心、內外科、重癥醫學科、腎臟科、呼吸科等眾多科室共同參與，建立一支針對此類患者的MDT團隊，可有望進一步改善患者預后[22]。

縱觀近幾十年來CS患者治療，其效果仍不如人意，死亡率居高不下。在當今再灌注治療及MCS應用年代，AMI合并CS患者30天的死亡率仍在40%以上[20]。將來仍需要進一步深化對疾病病理生理轉變的認識、尋找新的治療方法、建立團隊合作、擴大臨床研究等各方面的探索，以期進一步改善這部分患者的臨床預后。