15例心力衰竭容量超負荷患者超濾 專科護理治療體會

江 溶，錢丹鳳

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，5年死亡率大約55%[1]，至今尚無有效的治療措施。心力衰竭的主要臨床表現為呼吸困難和活動耐量受限以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。難治性心力衰竭是心力衰竭的嚴重階段，雖經過一般的藥物治療，癥狀仍不能控制(主要表現為全身水腫)，住院時間較長，院內病死率一直居高不下。該類患者通常需要多種綜合性措施，如血運重建、同步化治療等[2，3]。其中連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT，本文簡稱超濾)是目前應用較多的治療措施[4]。我科在上海市率先應用最新的心力衰竭超濾專用裝置[5，6]，現將15例患者護理體會進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2016年12月本院共收治15例高容量負荷充血性心力衰竭的患者，包括擴張型心肌病3例，缺血性心肌病5例，先天性心臟病3例，瓣膜性心臟病4例。其中男9例，女6例，年齡35～80歲，平均(68.50±2.22)歲；患者平均左心室射血分數33.41%，血肝功能、血鉀、鈉、氯基本正常。所有患者常規治療遵循中國心力衰竭診斷與治療指南2014版。

1.2 心力衰竭超濾方法：所有患者均采用Seldinge方法行股靜脈插管，均為單針雙腔靜脈導管。其原理是血液進入透析器，通過增加透析膜的跨膜壓力差清除體內多余的水分，以對流的方式清除氯化鈉等溶質。使用低分子肝素抗凝，首劑一次性5000u，血液流速為50～60ml/min，超濾率50ml/min，每天超濾量為3～6L。13例患者行連續性超濾1次，持續10～14小時，2例患者由于水腫依然明顯，第二天再次超濾1次，持續8～10小時。之后繼續標準心力衰竭與利尿治療。

1.3 結果：15例患者院內無死亡，全身水腫與臨床癥狀明顯好轉，體重平均減輕6公斤，血氧飽和度平均上升4%，呼吸困難明顯改善(平均上升1.35分)，各項實驗室檢查趨于大致正常后出院，未見明顯并發癥，見表1。

表1 超濾前后患者各項指標變化

注：與CRRT前比較*P<0.05

2 護理

2.1 一般護理：患者入住心力衰竭超濾單元后，予以半臥位，氧氣吸入，連接心電監護,建立靜脈通道。根據病情控制靜脈輸液速度，注意觀察利尿藥的效果，記錄24小時出入量，隔日復查血電解質及酸堿平衡情況等，嚴密觀察心律及心率情況。15例患者未出現致命心律失常。

2.2 飲食指導：建議少食多餐，清淡、易消化飲食，同時限制鈉鹽及水的攝入。禁食刺激性食物，禁煙酒。

2.3 心理護理：心力衰竭患者多為心臟疾病終末期，長期反復住院，治療效果不佳，均使患者及家屬出現恐懼、焦慮、抑郁等心理反應。護理人員應做好心理指導。主要內容包括：(1)解釋疾病過程，進行連續性腎臟替代治療的原因。(2)安撫患者，爭取家屬的積極配合，鼓勵患者樹立戰勝疾病的勇氣和信心。

2.4 保持各種特殊治療管道的通暢。全身水腫的心力衰竭患者，優先選擇行股靜脈置管，并保持靜脈置管通暢，防止因體位改變造成導管貼壁、打折、甚至脫落，影響超濾機器的運轉。每班定時查看置管處敷料，檢查有無滲血、敷料污染脫落。囑患者盡量平臥位休息，肢體避免彎曲。

2.5 心力衰竭超濾并發癥的觀察及預防。(1)凝血：致命并發癥。常見原因有抗凝劑量過少或高凝狀態患者、體外循環血液溫度過低。觀察濾器端蓋上血液分布是否均勻，濾器顏色有無變深或條索狀形成，或者是濾出液有無明顯減少。處理措施包括調節血泵轉速，可減少凝血現象發生；增加克賽劑量；更換超濾管道；停止超濾等。(2)出血：心力衰竭患者多長期口服阿司匹林等，有出血傾向，應當積極預防。15例患者均使用克賽，無需檢測凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)。觀察患者全身皮膚、口腔有無出血點，大便的顏色。穿刺點及傷口持續滲血，皮膚出現出血點及瘀斑，及時報告醫生，調整肝素用量，或使用魚精蛋白對抗，局部使用凝血酶棉球壓迫止血。(3)導管及全身感染：在置管、配液、更換置換液、透析液等各個操作環節應嚴格遵守無菌操作。護理中如發現有患者發冷、高熱、寒戰，未查出其他部位的感染病灶時，需要高度懷疑導管相關感染，在拔管后24h內體溫好轉可確診。15例患者無l例發生導管感染與出凝血。

2.6 出院隨訪與宣教：(1)囑患者出院后注意預防感冒、勞逸結合。(2)教會患者及家屬測脈率、節律與血壓，如發現心律變慢、頻發期前收縮、血壓偏低、胸悶等情況，及早處理。(3)向患者講解定期隨訪復查的重要性，按醫囑服藥。(4)宜進食高蛋白、高維生素等易消化食物，控制液體入量。(5)每天測量體質量，如2天內體質量增加2kg以上，加用利尿劑。

3 討論

全身水腫(容量超負荷)是心力衰竭患者住院的主要原因之一。多數指南推薦靜脈利尿劑可以快速產生利尿作用，改善肺充血和呼吸困難；另外，利尿治療護理簡單。但利尿劑使用不當可能會增加患者的死亡率。近年來臨床研究發現，連續性腎臟替代治療(CRRT)可以改善充血、降低右房和肺動脈楔壓、改善心輸出量、糾正低鈉血癥與利尿劑抵抗等作用[5，6]。本院小樣本研究顯示心力衰竭容量超負荷患者行CRRT治療死亡率仍然較高[6]，效果欠佳，有硬件、軟件及患者等原因，其中護理經驗不足也是重要原因之一。

心內科的專科護士由于很少受過血液凈化中心專業系統化培訓，所以在進行超濾過程中常常存在以下不足：(1)國內大部分醫院心臟中心CRRT多采用腎臟科的血液透析或者濾過設備，血液濾過速度較快，滯留裝置內的血液超過200ml，影響患者的血流動力學；另外，血液濾出硝酸酯及RAAS系統抑制劑等重要藥物，影響患者預后。(2)CRRT設備的血管通路護理經驗不足。第一，超濾過程中需觀察各管路連接是否緊密、機器運轉是否正常、濾器內血液顏色是否均勻，保持導管內血流通暢。第二，嚴格執行無菌操作原則，預防感染。觀察穿刺局部有無紅腫熱痛，監測體溫變化。第三，需做好拔管護理。超濾結束拔出靜脈穿刺針后應立即壓迫止血10～15分鐘，力量適中[7，8]。(3)預防血栓形成。整個超濾過程需持續肝素化。在治療前、中、后常規檢查凝血功能，在超濾中密切觀察患者的神志、面色、皮膚以及靜脈穿刺部位有無滲血、血腫與血尿等[9]。(4)護士對心力衰竭患者治療過程中常用的監護及急救設備認識及使用能力有限，如有創血流動力學監測儀、呼吸機等。

心力衰竭容量超負荷治療迫切需要建立一種新的護理模式，心力衰竭專科護士必要的會診和護理指導將有助于提高超濾的成功率、降低院內不良事件的發生率。目前循證醫學和指南要求這種專科護理模式可以對高風險超濾、急慢性心力衰竭患者進行全程(從院內超濾，院外容量管理)、一對一的強化教育，不間斷的支持、指導和患者教育。

本研究中，15例重癥心力衰竭患者超濾治療后糾正了心力衰竭，減少了容量負荷，為進一步神經內分泌阻滯(心力衰竭金三角)治療創造了條件。重癥心力衰竭超濾治療的專科護理體會：醫護配合，準確、及時執行醫囑，采集標本及時送檢，

嚴密觀察病情、生命體征變化，觀察藥物反應，保持各管道通暢，超濾器械簡單化。