呼吸訓練器預防腦卒中后吞咽障礙 患者肺部感染的研究

劉藍冰，司馬振奮，龔劍秋

腦卒中后吞咽障礙是常見的并發癥之一，常易導致吸入性肺炎、窒息、營養不良等，肺部感染咳痰不利又加劇了吞咽障礙的危害程度[1]，從而延緩了患者的康復進程。早期、及時、有效、規范的康復治療，對預防卒中后肺部感染和降低死亡率有著極其重要的意義[2]。目前國內外預防吞咽障礙后肺部感染常規用吞咽訓練，振動排痰、翻身拍背，霧化吸入等，鮮有呼吸訓練器治療。我院康復中心采用早期使用呼吸訓練器預防腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染，取得一定的效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我科2016年5月至2017年5月

期間收住的腦卒中患者60例，診斷均符合1996年全國腦血管病會議診斷標準[3]；并有CT或MRI影像學證據；病程≤60天，且為腦卒中初次發病；年齡40～70歲；經洼田飲水試驗檢測存在不同程度的吞咽障礙；神志清楚，依從性相對較好者。本組60例患者，其中，男34例，女26例，年齡40～70歲，平均(51.76±11.65)歲，腦梗死41例,腦出血19例。按入院順序隨機分為對照組(常規基礎治療)30例和治療組(呼吸訓練器加常規基礎治療組)30例。入住我科時均留置胃管帶入，均簽署治療知情同意書。兩組患者平均年齡、平均病程、性別、致病因素及洼田氏飲水實驗分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比情況

1.2 方法：兩組均進行腦卒中的常規基礎治療，包括營養腦細胞、改善微循環、控制血壓和血糖，并配合吞咽訓練、冰刺激、針灸治療，低頻電刺激等對癥處理。治療組在對照組基礎上早期加用呼吸訓練器訓練。呼吸訓練器訓練使用方法：患者取坐位或靠坐位，先將訓練器置于吸氣模式，從吸氣開始訓練，將連接軟管和外殼的接口、咬嘴連接，沿著吸氣箭頭指示方向垂直擺放，保持正常呼吸。含住咬嘴吸氣，以深長均勻的吸氣使浮子逐漸升起，并使浮子盡量長時間的保持升起狀態。含住咬嘴吸氣結束，松開咬嘴呼氣。重復以上步驟，視患者狀態進行呼氣訓練10～15分鐘，以正常呼吸休息5分鐘。然后練習呼氣，將呼吸訓練器，沿著呼氣箭頭指示方向垂直擺放，保持正常呼吸。含住咬嘴呼氣，以深長均勻的呼氣使浮子逐漸升起，并使浮子盡量長時間的保持升起狀態。含住咬嘴呼氣結束，松開咬嘴吸氣。重復以上步驟，視患者狀態進行呼氣訓練10～15分鐘，正常呼吸休息。總持續時間20～30分鐘/次，2次/日，持續4周。

1.3 評定指標：比較兩組患者治療前后吞咽功能及治療期間肺部感染發生情況。

1.3.1 由護理組長負責(其不參與干預治療)：分別在治療前及治療4周結束時，采用洼田氏飲水試驗對患者進行吞咽功能評定，洼田氏飲水試驗分級[4]:Ⅰ級，能順利地一次將水咽下；Ⅱ級，分2次以上，但能不嗆咳的咽下；Ⅲ級，能一次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級，分兩次以上喝完，但有嗆咳；Ⅴ級，頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效判定：痊愈表示吞咽困難消失，飲水試驗評定I級；顯效表示吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；好轉表示吞咽困難改善，飲水試驗提高1個級別；無效表示吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定級別無變化[5]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+好轉例數)/本組例數×100%。

1.3.2 采用肺部感染情況評定標準：依據《醫院感染診斷診斷標準》[6]進行肺部感染的診斷，即排除發病前已存在的肺部感染后，患者出現以下5項標準中的任意3項，則可明確肺部感染診斷:(1)患者存在下列呼吸系統癥狀：咳嗽、咳膿痰以及呼吸深快等；(2)聽診患者雙肺可聞及干濕性音和(或)程度不等的肺實變體征；(3)監測體溫顯示升高至38.5℃或以上，且同時伴有外周白細胞計數的升高，計數值達1.0×109/L；(4)胸部攝片明顯存在炎性改變；(5)行痰培養檢查可找到致病菌。

2 結果

2.1 吞咽治療效果：治療前兩組患者洼田氏飲水實驗比較，差異無統計學意義；治療4周后，兩組患者的吞咽障礙改善效果明顯，治療組優于對照組(P<0.05)。治療組總有效率93.33%，對照組總有效率60.00%，見表2、表3。

2.2 肺部感染率比較：治療組合并肺部感染發生1例，對照組16例，組間總有效率比較P<0.05，差異有統計學意義，見表4。

表2 兩組患者治療前后洼田氏飲水試驗評級情況

表3 兩組吞咽障礙改善效果比較

注：與對照組比較*P<0.05

表4 兩組患者肺部感染發生率

注：與對照組比較*P<0.05

3 討論

呼吸訓練器是一種可提高呼吸功能的新型理療輔助用品。該產品經濟、使用簡單、容易掌握。目前，呼吸訓練器大多用于圍手術期呼吸功能訓練或在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復訓練中，鮮有用于腦卒中后吞咽障礙患者，而腦卒中后吞咽困難常導致肺部感染，針對這一現狀，我科引用呼吸訓練器結合常規治療和護理，不但改善了吞咽功能，并且使肺部感染率明顯降低。

腦卒中后受損腦組織失去功能，中樞神經系統內的重組過程需要其他正常的腦組織來承擔受損腦組織功能，這個過程需要反復多元化的刺激[7]。由于共用咽喉通道，均受延髓調控，吞咽與呼吸在結構和功能上密切相關。多數腦卒中患者由于生理及病理原因導致肺功能減退，氧儲備能力下降，機體對缺氧的耐受性下降，屏氣時間縮短，在食物尚未完全通過環咽肌時就因缺氧而被迫提前開放氣道，引發誤吸致吸入性肺炎發生。對腦卒中合并吞咽障礙患者進行強化呼吸功能訓練，可增強呼吸肌肌力、提高膈肌動度，從而提高肺活量、降低呼吸頻率、增強肺泡攝氧能力，同時增強支氣管纖毛運動、提高氣流控制能力及咳嗽反射能力，減少吞咽障礙所致的滲漏與誤吸[8]。在腦卒中后吞咽困難患者早期使用呼吸訓練器，一方面加強了口腔周圍肌肉的運動訓練，防止口腔和咽部肌群失用性萎縮，另一方面，在吹氣和呼氣過程中，讓舌、咀嚼肌和咽喉部的環咽肌等吞咽肌群參與運動，這樣強化了肌群的力量和協調性，從而改善患者的吞咽功能。本研究結果顯示，治療4周后兩組患者的洼田飲水試驗吞咽功能評級均較治療前改善，吞咽能力均有不同程度恢復，但治療組效果優于對照組，差異有統計學意義，說明在常規治療和護理的基礎上早起使用呼吸訓練器可以更有效地促進患者吞咽功能改善。同時，對照組中16例患者出現肺部感染，而治療組僅1例，說明早期應用呼吸訓器治療，通過呼吸訓練器輔助呼吸訓練，患者的呼吸功能在訓練的過程中逐漸增強，對呼氣和吸氣的把握效果明顯。患者通過呼吸訓練器后形成了恰當的深慢呼、吸氣模式，減少了呼吸頻率，呼吸肌得到了較好的休息[9]。呼吸訓練器還可以充分擴張胸廓，增大胸膜腔負壓，從而改善了肺部膨脹。患者在使用呼吸訓練器后，提高了咳出能力，建立排除氣管異物的防御反射，這樣在很大程度上減少了吸入性肺炎的發生。

綜上所述,在腦卒中后吞咽障礙患者中，早期使用呼吸訓練器輔助治療，不但能改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，而且因為增強了患者的肺功能，從而降低肺部感染的發生，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。