經皮腔內血管成形術治療血透通路狹窄臨床觀察

諸治棟，朱伯成，陳 翔，朱曉峰

透析患者的血管通路可分為自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)、人工血管動靜脈內瘺(arteriovenousgraft,AVG)和中心靜脈導管，其中AVF是目前最常用的血管通路。而AVF最大的缺點是有一定的壽命，因為反復穿刺、壓迫、長期使用至血管硬化等原因，AVF通常會出現狹窄或閉塞等情況，導致功能喪失[1]。以往AVF出現狹窄或閉塞后，多采用外科手術重建血透通路的辦法來維持。近年來，經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療AVF狹窄或閉塞的技術逐漸應用于臨床。本文回顧了我院在動靜脈內瘺出現狹窄或閉塞而采用經PTA治療的26例血透患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2016年12月對本院26例動靜脈內瘺狹窄、閉塞患者進行了PTA治療。其中男18例，女8例，年齡42～80歲，平均(65.57±3.45)歲。全部病例均為自體動靜脈內瘺，其內瘺的吻合方式均為橈動脈-頭靜脈端吻合，AVF的使用時間為1～8年不等，平均時間(3.65±3.25)年。26例中吻合口后或近吻合口狹窄或閉塞(Ⅰ型)為17例，穿刺部位血管狹窄(Ⅱ型)9例。所有患者均為第一次出現內瘺狹窄或閉塞。術前對于AVF狹窄或閉塞的判斷是透析時血流量明顯下降，不能滿足透析的需要，查體內瘺處的血管搏動出現減弱或消失。所有患者PTA術之前均行彩色超聲多普勒檢查明確血透通路狹窄或閉塞的診斷。

1.2 方法：

1.2.1 手術方法：常規消毒鋪巾，1%利多卡因行穿刺部位的局部麻醉。常規采用順行穿刺肱動脈的途徑完成PTA術。穿刺成功后置入6F動脈鞘。全身肝素化(50～100U/kg)后經動脈鞘送入多功能導管超選至橈動脈進行瘺管造影，充分了解動靜脈內瘺狹窄或閉塞情況(圖1A見封三)。經多功能導管送入0.035mm泥鰍導絲通過狹窄閉塞段病變至內瘺靜脈段遠端。沿導絲置入直徑5～6mm的球囊擴張導管(Boston Scientific球囊，波士頓公司，美國)，將球囊準確定位于內瘺的狹窄或原閉塞處，擴張球囊，擴張壓力通常為12～20atm，壓力緩慢增加直至球囊壓痕消失，持續1～2min(圖1B見封三)。待擴張滿意后撤出球囊，經鞘管進行血管造影復查，如果內瘺血管殘余狹窄>30%則行第2次或第3次球囊擴張，直至血管狹窄小于30%(圖1C見封三)。同時，觸診動靜脈內瘺重新恢復明顯震顫，即結束手術。拔除鞘管，穿刺點壓迫止血，繃帶加壓包扎12～24h。術后低分子肝素抗凝治療5～7天。

其中有2例患者動靜脈吻合口閉塞，無殘端，經肱動脈段導絲無法準確找到閉塞孔，改為經靜脈逆行完成PTA術。其中PTA的操作過程與經肱動脈一樣。經靜脈因為有靜脈瓣阻擋，導絲通過靜脈血管時需要耐心，通過多功能導管頭端調整導絲方向，使導絲順利通過靜脈瓣口到達遠端。

1.2.2 隨訪方法：觀察PTA術后12個月時的初級通暢率、輔助初級通暢率、次級通暢率及失功率。初級通暢率：觀察時間點內未經干預(開放手術或腔內介入)仍保持AVG通暢者人數/觀察時間點內隨訪人數。次級通暢率：觀察時間點內AVG通暢人數/觀察時間點內隨訪人數。失功：指各種原因導致內瘺無法使用或移除。

2 結果

PTA治療動靜脈內瘺狹窄或閉塞的技術成功標準為：術后造影證實原狹窄或閉塞的病變部位開通，殘余狹窄<30%。臨床成功的標準為：PTA術后瘺管每周可進行有效透析2～3次，維持1個月以上[2]。本研究中26例患者均成功地完成了內瘺的PTA術。所有患者術后造影顯示AVF原病變段恢復通暢，殘余狹窄均小于30%。查體動靜脈內瘺處可觸及明顯血管震顫。手術即時成功率為100%。圍手術期無肺梗死、大出血及穿刺點血腫等嚴重并發癥。

PTA術后3天內所有26例患者均可以進行有效的血液透析，透析血流量大于250ml/min，臨床成功率達100%。所有患者術后隨訪均超過一年，26例中有6例在12個月內再次出現內瘺狹窄，此6例再狹窄患者均經第二次PTA治療，其中5例內瘺恢復通暢，可以正常進行血透；其中1例因血管硬化嚴重，PTA術后始終有超過50%的殘余狹窄，故重新進行了自體動靜脈造瘺術。即患者術后一年的初級通暢率為76.92%，次級通暢率為96.15%，失敗率為3.85%。

3 討論

自體動靜脈內瘺是目前血透患者最好的長期血液透析通路。但對于長期血透的患者，自體動靜脈內瘺的血透通路卻因為多種原因易引起狹窄甚至閉塞等并發癥。以往如果出現內瘺狹窄或閉塞后即需要重新進行造瘺手術，這樣會導致人體可利用的血管資源減少，至最后無血管可用。自體動靜脈內造瘺完成后血管也需要數月后才能使用，因此，保護和盡量延長患者的動靜脈內瘺使用壽命非常重要。臨床內瘺狹窄的常用的診斷依據是臨床表現，即血透中流量不足。經彩超檢查基本可以確診。CTA檢查可以明確整條血透通路的情況。一旦出現動靜脈內瘺狹窄，需要及時處理。PTA治療動靜脈內瘺狹窄最大的優點是創傷小、保留原血管通路，不消耗血管資源。另外，PTA的另一大優勢就是術后患者可即刻進行血液透析，而如果重新做自體動靜脈內瘺手術則需要幾個月的時間來等待內瘺的成熟，這期間還要建立臨時性的替代通路來進行透析治療或者是建立人工血管動靜脈內瘺。因此PTA治療動靜脈內瘺狹窄或閉塞已逐漸成為一種常規的治療方法。本研究中均選用的是肱動脈順行穿刺。目前我中心已基本不采用經靜脈穿刺途徑行PTA術，因為逆行經靜脈瘺管穿刺途徑行PTA時，造影無法清楚顯示靜脈近心端如頭靜脈、腋靜脈近端及鎖骨下靜脈的情況。另外，如果是吻合口閉塞，經靜脈端穿刺，導絲通過閉塞段的難度較大，常會導致手術失敗。因為，我中心常規采用肱動脈穿刺完成PTA，手術成功率很高。我中心均使用高壓球囊進行擴張，PTA擴張嚴重狹窄時患者通常會感覺局部疼痛，但多可以忍受。有些患者狹窄嚴重的需要反復擴張多次才能達到殘余狹窄<30%的效果。國內外也有使用切割球囊進行動靜脈瘺PTA的報道，它對鈣化嚴重及彈性回縮明顯的病變效果較好[3]。PTA術的并發癥較少，常見有穿剌點血腫、球囊擴張時將動靜脈瘺管撕裂、通路內急性血栓形成等[4]。本研究中26例患者均無以上嚴重并發癥出現。術后穿刺點正確壓迫、術中仔細規范操作、選擇合適大小的球囊，可以降低血管破裂、血栓形成等并發癥發生的風險。對3個月內復發2次或以上的狹窄，應給外科手術重建治療。PTA術介入治療血透通路狹窄或閉塞最大的不足在于術后再狹窄的發生率較高，我中心患者PTA術后1年再次復發，需行第二次PTA的比例是23.08%。PTA治療動靜脈內瘺狹窄具有操作簡單、創傷小、并發癥少、可重復及血透通路術后即可使用等優點，目前已成為動靜脈內瘺狹窄或閉塞的一種有效的治療方法。如果能有效解決術后再狹窄的問題，相信PTA術會更有前景。