微量胺碘酮注射液致過敏性休克1例報道

許偉源，彭 放，袁 敏，徐 峰

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位時程及有效不應期，減慢傳導速度，有利于消除折返激動現象。臨床常用于心房顫動、心房撲動時控制心室率及竇性心律的轉復和維持。靜脈內短期用藥的常見不良反應有心動過緩、局部靜脈炎、肝酶升高等，但發生過敏性休克非常罕見。但近期我們在臨床上發現1例應用微量鹽酸胺碘酮注射液即發生嚴重過敏性休克的患者，現將該病例報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，60歲，因“反復心悸胸悶1月”于2017年7月25日入院。既往有高血壓病史17年，最高血壓不詳，平時口服厄貝沙坦片(杭州賽諾菲民生制藥有限公司，批號6A416，規格150mg)1片早晚各一次，血壓控制尚可。否認糖尿病病史、藥物過敏史、哮喘病史。患者1個月前無明顯誘因下出現心悸胸悶，持續數分鐘可自行緩解，無胸痛，無黑朦暈厥，無頭暈頭痛等不適，上述癥狀反復發作，來我院門診就診，查動態心電圖提示陣發性心房顫動，擬“陣發性心房顫動”收住入院。入院查體：T36.9℃，P65次/分，R20次/分，BP142/90mmHg，神志清，精神可，甲狀腺無腫大和結節，頸靜脈無怒張，心界左緣位于左第五肋間鎖骨中線內0.5cm，心率65次/分，律齊，心音中等，未聞及雜音，兩肺呼吸音清，未及音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙腎區無叩痛，神經系統無陽性體征。入院診斷:高血壓Ⅱ級，陣發性心房顫動。予心電監護，阿司匹林腸溶片(北京拜耳醫藥保健有限公司，批號BJ33537，規格0.1g)抗血小板，1片/日，普羅帕酮片(江蘇鵬鷂藥業有限公司，批號1611022，規格50mg)150mg,1次/8小時，抗心律失常等治療。入院后心電圖提示竇性心律，心臟超聲提示左心房內徑42mm，左心室舒張末期內徑49mm，左心室射血分數：59%。肺部CT未見明顯異常。血清高敏肌鈣蛋白測定、甲狀腺功能全套、血糖、血脂、電解質、肝腎功能均正常。住院期間仍有反復心房顫動發作，對手術有顧慮，不愿行心房顫動射頻消融術。2017年8月9日患者再發心悸胸悶，心電監護提示快速性心房顫動，心室率139次/分，測BP120/75mmHg，予5%葡萄糖注射液20ml+鹽酸胺碘酮針150mg微泵,5mg/min靜推維持，約1分鐘后患者即感全身潮熱、胸悶加重及聲音嘶啞等，當時全身皮膚發紅，考慮過敏反應可能，予立即停用胺碘酮針，改用復方氯化鈉注射液500ml靜滴，甲潑尼龍琥珀酸鈉針80mg靜推。約2分鐘后患者突發意識喪失、小便失禁、口唇紫紺和皮膚濕冷，直至無自主呼吸，心電監護提示心率97次/分，為心房顫動，血壓測不出，立刻予簡易呼吸囊輔助通氣，腎上腺素針1mg靜推，鹽酸多巴胺針升壓等治療，麻醉科急會診準備氣管插管。約5分鐘后患者意識轉清，但仍全身濕冷，出汗明顯，心電監護提示竇性心律，心室率73次/分，血壓60/40mmHg，予增加靜脈通道，加快補液，加大多巴胺劑量等處理后，患者血壓逐漸穩定，癥狀緩解，1天后撤掉多巴胺，3天后好轉出院。

2 討論

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，臨床主要應用室上性和室性心律失常的治療，有較復雜的藥理特性，臨床上長期應用可出現甲狀腺功能異常、肺纖維化、肝功能損害等，短期應用可出現靜脈炎、心動過緩等[1]，但導致過敏性休克臨床罕見，國外總共報道4例[2～4]，國內也罕有報道[5～8]。該患者既往未應用過胺碘酮，無藥物過敏病史及哮喘病史，首次應用(且在很小劑量下)后即刻出現皮膚發紅、胸悶、聲音嘶啞，隨后血壓測不出、意識喪失等嚴重過敏反應，意識喪失時無嚴重心動過緩或停搏，且甲強龍針、腎上腺素等抗過敏治療有效。胺碘酮藥代動力學顯示胺碘酮注射后，血藥濃度迅速下降而發生組織滲透，大約15分鐘其作用達到最大，該患者應用極少量胺碘酮注射液后3分鐘左右即發生休克，遠在胺碘酮發生最大作用之前，因此該病例考慮為胺碘酮引起的嚴重的速發型過敏反應。

胺碘酮發生過敏性休克，雖然臨床罕見，但后果嚴重，嚴重威脅患者生命。胺碘酮針的說明書上用法是首次150mg于10分鐘內快速負荷滴注，該患者實際用了約5mg的劑量，就發生了嚴重的急性過敏反應，鑒于該類患者，故說明書是否可調整為，在非緊急情況下應用負荷劑量前是否需要小劑量滴注觀察。并對該類患者要記錄過敏史，告知患者避免再次應用胺碘酮，碘過敏也可能對胺碘酮過敏，要詳細詢問過敏史，醫師在臨床用藥過程中，往往更多地關注藥物的適應證，而容易疏忽藥物的不良反應，在應用胺碘酮過程中要嚴格心電監護，除了監測心率、心律情況，早期要在床邊密切檢測生命體征，隨時準備搶救措施。一旦發生，立即停止用藥，進行積極抗過敏治療。