國內外難治性原發性腎病綜合征的診療現狀

韓萌 常紅兵 楊慶琳 李云超

（1德宏州人民醫院腎內科 云南 芒市 678400）

（2德宏州中醫院普外腫瘤 云南 芒市 678400）

難治性原發性腎病綜合征（RNS）是由多種病因引起的一組臨床癥候群。此病臨床表現為高度水腫大量蛋白尿(尿蛋白在每日3.5g以上)血漿白蛋白降低(30g/L以下)常伴有高血脂和高凝狀態或出現腎功能異常[1]。RNS也可導致血液凝血(血栓栓塞)、感染急性腎損傷可能會危及生命。緩解癥狀、避免并發癥和延長壽命是治療RNS的目的。因此尋求高效低副作用的藥物用于RNS患者的臨床治療顯得尤為迫切。近年來西醫、中醫以及中西醫結合治療的治療手段用于RNS的臨床治療并取得顯著地療效。本文就原發性腎病綜合征的診療現狀做一綜述。

1.RNS西醫治療

糖皮質激素（GC）對免疫反應多個環節都有抑制作用，能抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和阻斷溶解免疫活性細胞的分化；其特點為廣泛的非特異性的免疫抑制劑，也是治療RNS的最常用的免疫抑制劑[2]。高劑量靜脈GC脈沖療法在治療RNS方面也取得了成功，尤其是在原發性的兒童患者治療中。據報道這種GC脈沖療法是相當有效和安全的，其累積毒性比在較低劑量下持續口服治療更少[3-4]。環孢素是一種霉菌生成的脂溶性環狀十一肽化合物，它可選擇地作用于T淋巴細胞活化初期。環孢素不同于其他的細胞毒類藥物，它僅抑制T細胞介導的細胞免疫而不顯著影響機體的防御能力。在2009年至2010年期間日本腎病學家對56家醫院的380名RNS患者免疫抑制藥物使用情況進行評估，發現在日本環孢素是治療原發性腎病綜合癥的一線藥物。

他克莫司是具有高度免疫抑制的藥物，能抑制產生主要移植排斥作用的細胞毒性淋巴球的生成。本藥也抑制T細胞的活化作用，同時會抑制白介素-2、白介素-3及γ-干擾素等淋巴因子的生成與白介素-2受體的表達。在解放軍腎臟研究所進行的一項觀察性研究中發現他克莫司與環孢素相比副作用顯著降低[5]。環磷酰胺作為免疫抑制劑用于各種自身免疫性疾病如嚴重類風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡、兒童腎病綜合征等。也用于器官移植時抗排斥反應，通常與潑尼松、抗淋巴細胞球蛋白合用。其臨床應用包括口服50～100毫克/次2～3次/日一療程總量10～15g。靜注輸注為0.2克/次每日或隔日1次；或0.6～0.8克/次每周1次一個療程總量8～10g[6]。孟哲[7]給于對照組常規治療研究組采用霉酚酸酯治療，觀察兩組治療后的療效、不良反應以及腎功能變化情況。經治療后研究組患者的尿蛋白以及血清蛋白定量變化明顯優于對照組且研究組患者的總有效率明顯優于對照組。

2.RNS中醫治療

中醫治療RNS可以較好的緩解或消除RNS患者的癥狀和體征[8]，提高機體的自身免疫力部分中藥更具有消除蛋白尿、替代激素等藥物的作用從而提高RNS的臨床治療效果。

王剛[9]等將116例腎病綜合癥患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予常規激素治療，治療組在對照組治療的基礎上加用中藥湯劑及黃葵膠囊，兩組均3個月為1個療程，2個療程后觀察其臨床療效及中醫癥狀積分、24h尿蛋定量(Upro)、血漿白蛋白(Alb)、血脂(TC、TG)、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)等指標的變化情況。結果得到治療組在改善臨床癥狀，降低尿蛋白，提高血漿白蛋白及降低血脂方面療效均優于對照組，且可明顯改善中醫癥狀積分，減少激素副作用。賴文麗[10]等探討黃芪當歸合劑在RNS治療中的療效。分別采用常規療法加黃芪當歸煎服和單純常規治療，觀察兩組病人治療前和治療4周后24小時尿蛋白、血清白蛋白、血清膽固醇、尿β2微球蛋白含量的變化。結果顯示治療組較對照組血清白蛋白明顯上升，血清膽固醇和尿β2微球蛋白明顯下降。

張文華[11]選擇鄂爾多斯市中醫醫院收治的RNS膜性腎病患者41例作為觀察對象隨機分成兩組對照組20例實施西醫治療實驗組21例實施中醫治療觀察指標效果。兩組RNS膜性腎病患者治療后的不良反應發生率、癥狀緩解率及顯效率存在顯著差異。針對RNS膜性腎病患者實施中醫治療的效果較好促進患者預后。Chen[12]等研究雷公藤作為一種免疫抑制藥物對RNS患者的作用。研究中涉及630名中國患者，其中293名患者報告說當使用雷公藤提取物時有顯著增加的患者達到完整或完全或部分緩解而不增加不良事件。在223例患者中雷公藤提取物與強的松相比完全、部分或完全或部分緩解沒有顯著差異。在114例中與環磷酰胺相比雷公藤提取物在完成、部分或完全或部分緩解方面也沒有顯著差異；并且雷公藤提取物顯著改善了腎功能(降低血清肌酐)。與強的松相比雷公藤提取物會降低精神疾病的風險。

3.RNS中西醫結合治療

RNS屬于中醫水腫范疇，中醫藥在治療該病方面具有豐富的經驗近些年的研究表明中醫藥聯合激素治療在提高臨床療效、減輕或避免激素的不良反應、保護腎上腺皮質功能、減少或避免復發等方面均表現出明顯的優勢[13]。

周柏林[14]把小兒RNS患者64例隨機分為兩組采用純西醫治療患兒32例為對照組采用中西醫結合治療患兒32例為觀察組，治療6個月后比較兩組患者的臨床指標。結果顯示觀察組水腫消退時間和尿蛋白轉陰時間均明顯小于對照組觀察組，近期臨床療效總有效率和遠期臨床療效總有效率均明顯高于對照組。劉艷芳[15]等隨機抽取108例原發性腎病綜合癥患者作為研究對象按不同的治療方法將接受常規西醫治療的54例患者作為對照組將接受中西醫結合治療的54例患者作為觀察組治療4周后對兩組患者的臨床效果進行統計。對比結果發現觀察組治療有效率為96.30%(52/54)對照組治療有效率為79.63%(43/54))。

陳朝霞[16]將門診確診的小兒RNS患者64例隨即分為治療組和對照組。對照組采用常規西醫診療方法采用激素口服治療必要時加用免疫抑制劑治療組采用中西醫結合治療根據激素沖擊激素減量激素維持3個階段分階段辨證施治輔以中醫治療觀察兩組臨床療效。結果提示治療組總緩解率、1年復發率、2年復發率均比對照組有明顯改善，治療組血檢測指標變化與治療前比較有顯著性差異與對照組比較有顯著性差異。丁昕宇[17]選擇38例成人RNS合并急性腎損傷（AKI）的患者隨機選擇同期診治的30例未合并AKI的RNS患者納入對照組比較兩組患者臨床資料的差異；同時將38例RNS合并AKI的患者隨機分為治療組及常規組每組19例常規組患者予糖皮質激素、抗凝等對癥支持治療治療組在此基礎上聯合應用中藥口服及灌腸治療比較兩組患者治療前后腎功能等指標的變化。合并AKI的RNS患者尿蛋白定量高于對照組感染的比例也高于對照組治療組患者治療后血肌酐、尿素氮水平、常規組治療后血肌酐、尿素氮水平均較治療前明顯下降但治療組明顯低于常規組兩組患者血白蛋白均明顯上升且治療組高于常規組。潘劉英[18]將120例RNS患者隨機分為觀察組和對照組各60例，對照組單純西醫治療，常規強的松、抗凝、降脂、保護胃黏膜、應用ACEI制劑等；觀察組在對照組基礎上加中藥治療。治療4周后觀察組顯效46.7%、有效為36.7%、無效為16.7%，對照組分別為33.3%、38.3%、28.3%，觀察組臨床療效優于對照組。

4.結語

單純西醫治療有肯定的臨床效果給予原發性腎病綜合癥患者免疫抑制劑治療的效果較為確切能夠有效改善患者的尿蛋白以及血清蛋白功能抑制不良反應發生率。而中醫能夠對采用西醫治療后造成的毒副作用進行抵抗和消解特別是在減少西藥減之后的反跳現象和并發癥。

中西醫結合治療RNS臨床療效顯著中西醫結合治療有調理陰陽平衡、保護腎功能、提高機體對激素敏感性及增強激素療效等作用能最大限度的發揮西藥的治療作用同時又減輕和降低西藥的毒副作用縮短療程防止復發是一種較為理想的治療方法。我們相信未來將會有更多更新的治療手段應用于臨床讓更多RNS患者受益。