1例氫氯噻嗪致低鉀血癥的病例分析

鄭文燦 張蓮卿(通訊作者) 彭紅艷 郭劍偉 陶鐵梅 柴路 錢垚鑫 張燁

（云南省曲靖市第一人民醫院藥械部 云南 曲靖 655000）

利尿藥在抗高血壓的治療中發揮了重要作用，其中噻嗪類是臨床常用的利尿藥之一，該藥使用過程中出現的低血鉀是其臨床常見的不良反應之一，因此用藥過程中需進行血鉀濃度監測。本文對1例膽結石術后合并高血壓患者服用氫氯噻嗪引起低鉀血癥不良反應的具體報道與分析如下。

1.病史摘要

1.1 主訴和現病史

患者，男，53歲，因“膽囊結石伴慢性膽囊炎”入院。患者自述半年前體檢時發現膽囊結石，現為求治療至普通外科行手術。既往高血壓5年，冠心病3年，慢性腎功能不全Ⅰ期1年，長期規律服用苯磺酸氨氯地平片5.0mg，Qd，PO和海昆腎喜膠囊0.44g（2粒），Tid，PO。

1.2 入院查體

體溫37.1℃，心率72次/分，呼吸17次/分，血壓143/66mmHg，腹平坦，右上腹稍壓痛，無反跳痛，無肌緊張，其余無特殊。

1.3 輔助檢查

血常規：白細胞計數8.97×109/L，中性粒細胞百分比率63.60%，血小板236×109/L；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶58U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶42U/L；腎功能：血肌酐92umol/L，尿素氮5.71mmol/L；血糖5.8mmol/L；電解質：血鉀：4.2mmol/L，血鈉：138mmol/L，血鈣：2.25mmol/L。

1.4 入院診斷

膽囊結石，高血壓Ⅱ級，冠心病，慢性腎功能不全Ⅰ期。

2.經治經過

患者入院后完善相關輔助檢查，行腹腔鏡下膽囊切除術。術后第2天患者血壓偏高，伴雙下肢水腫，醫師加用氫氯噻嗪片25mg，Bid，口服降壓利尿。術后第5天，患者雙下肢水腫明顯緩解。術后第8天，患者訴感四肢麻木伴全身乏力，急診查電解質示血鉀：2.9mmol/L，醫師給予氯化鉀緩釋片1.0g，Bid，口服。臨床藥師會診后，考慮為氫氯噻嗪引起低鉀血癥的可能性較大，建議將氫氯噻嗪更換為厄貝沙坦氫氯噻嗪片。術后第10天，患者訴四肢麻木伴全身乏力較前緩解，復查血鉀為3.7mmol/L，停用氯化鉀緩釋片。術后第13天患者四肢麻木伴全身乏力癥狀消除，復查血鉀為4.1mmol/L，停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片。次日，患者生命體征平穩，傷口愈合良好，給予出院。

3.分析討論

3.1 氫氯噻嗪致低鉀血癥相關報道

有關氫氯噻嗪致低鉀血癥的不良反應，國內外均有報道。張建民[1]等報道了1例原發性高血壓患者口服氫氯噻嗪出現了低鉀血癥不良反應。Musini[2]等在研究中表明：氫氯噻嗪分別給予6.25mg/天、12.5mg/天、25mg/天和50mg/天的劑量范圍內，血鉀出現了不同水平的下降。Mukete[3]等在納入了10個RCT的Meta分析中表明：氫氯噻嗪按不超過25mg/d的給藥，血鉀平均可累積下降0.22mmol/L，而非噻嗪類抗高血壓藥血鉀平均累積下降0.05mmol/L。若以血清鉀濃度＜3.4mmol/L定義為低鉀血癥，6.25mg/d氫氯噻嗪使0.7%原發性高血壓患者發生低鉀血癥，增至25mg/d時低鉀血癥的發生率上升至6.5%，當增加至50mg/d劑量時低鉀血癥的發生率上升至50%，該研究顯示噻嗪類利尿藥的不良反應發生率與劑量呈正相關關系，這與Malacco[4]等的報道基本一致。

3.2 氫氯噻嗪致低鉀血癥原因分析

臨床上引起低鉀血癥的原因很多，概括起來不外乎攝入減少、排出增加、細胞外鉀向細胞內轉移等導致水、電解質、酸堿平衡紊亂而引起低鉀血癥，特別是服用排鉀利尿藥的老年患者。噻嗪類利尿劑是抗高血壓的一線藥物，其主要通過抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共轉運體，增加NaCl和水的排出起降壓作用，但由于排泄至腎遠曲小管的Na+增多，促進K+-Na+交換，使K+由尿排出也增多；另外，由于水鈉排出增多，血容量下降，反射性引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分泌增多，同時致醛固酮繼發性分泌增加，醛固酮可增加鉀排泄，導致低鉀血癥[5]。

3.3 低鉀血癥的治療及藥學監護

厄貝沙坦是一種有效、長效、穩定、毒性小、高選擇性的血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑，能與AngⅡ競爭結合血管緊張素Ⅱ（AT1）受體，可減少AngⅡ收縮血管、水鈉潴留、興奮交感神經等作用，導致醛固酮的分泌減少，血鉀升高[6]。其次，厄貝沙坦等AngⅡ（AT1）受體拮抗劑由于擴張腎臟的入球小動脈和出球小動脈，使經過腎小球的血液更快的流出，可濾除的鉀減少；其次，腎小球囊內壓的下降，濾過壓的變小，導致經尿液排出的鉀減少，從而導致血鉀升高[8]。一方面，由于氫氯噻嗪減少水鈉潴留和血容量會反射性引起RAAS的激活，厄貝沙坦可抑制RAAS的激活導致的血鉀降低；另一方面，厄貝沙坦升高血鉀作用可被氫氯噻嗪抑制，兩藥同時應用可在協同降壓的同時，抵消不良反應[7]。綜合分析，臨床藥師建議選用厄貝沙坦氫氯噻嗪。給予氯化鉀緩釋片時，臨床藥師告知患者該藥需整片吞服，不可以嚼碎，為減少胃腸道刺激需進食后服用。給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片時，由于該患者初次使用厄貝沙坦，臨床藥師提示患者可能會出現頭暈、疲勞、惡心、嘔吐等；提示醫師需監測血鉀水平＞5.5mmol/L或血肌酐≥265umol/L或血肌酐增加超過30%以上，需停用該藥[9]-[10]。同時告知患者或家屬今后若再次使用氫氯噻嗪時需警惕四肢麻木、乏力、頭昏等低鉀血癥的不良反應，應注意飲食補鉀，并定期復查血鉀。

4.總結與體會

本文通過臨床藥師對1例使用氫氯噻嗪發生低鉀血癥患者不良反應的原因進行了分析，同時提出了對癥治療策略及對其進行藥學監護。臨床藥師深入臨床一線，充分發揮自身專業技術優勢，參與用藥實踐，對減少藥品不良反應的發生，提高臨床合理用藥具有重要意義。