胸腔穿刺閉式引流誤入胃1例

閔瑞雪

（山東威海乳山市中醫院 山東 威海 264500）

患者中年女性，因“食欲不振10余天，神志不清12小時。”于2017-12-11日入住ICU科。往有2型糖尿病病史5年，自行注射胰島素治療，血糖控制情況不詳。入院查體：T：37.3℃，P：138次/分，R：23次/分（呼吸機輔助呼吸），BP：62/38mmHg（升壓藥物去甲腎上腺素維持）。淺昏迷狀態，雙側瞳孔直徑2mm，對光反射遲鈍，經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率138次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，四肢可躁動，余無陽性體征。輔助檢查：12-10頭胸上腹CT：左側基底節區腔隙灶，雙側肺炎，部分腸管積氣。12.11血常規+網織紅細胞計數+血沉：白細胞：22.76×109/L；血小板：108×109/L；中性粒細胞比率：87.2%；淋巴細胞比率：1.6%血沉：24；PT系列：PT 38.9s，APTT 73.6s，INR 3.32，纖維蛋白原定量：5.90g/L，肝腎功：白蛋白：23.3g/L；單胺氧化酶：25.0U/L；氯：103.8mmol/L；磷：0.66mmol/L；Ca+1.62mmol/L；尿素氮：18.32mmol/L；鈣：1.78mmol/L；血清胱抑素C：1.30mg/L，余正常，心肌酶譜高，D二聚體：10.35ug/mL；cTNI4.27ng/ml，NT-proBNP＞15000pg/ml。初步診斷：（1）感染性休克（2）多臟器功能障礙（3）肺炎（4）腔隙性腦梗死（5）2型糖尿病 入院后給予抗炎、解痙、平喘、祛痰、控制血糖、保護肺功能治療，呼吸機輔助呼吸，持續去甲腎上腺素泵入維持血壓，同時輸注新鮮血漿補充凝血因子，提升白蛋白。12.14日PT正常，血小板持續下降至27×109/L，血像較前明顯下降，給予輸注血小板并給予白介素-11提升血小板，病人血小板逐漸回升至正常，仍需使用血管活性藥物維持血壓。12-18日拔除氣管插管，自主呼吸平穩，神志清，端坐位呼吸，間斷輸注血漿補充蛋白及凝血因子，間斷利尿，病人有陣發性呼吸困難，間斷給予面罩吸氧，12.18-22日病人間斷輸注血漿利尿治療，病人白蛋白一直升高不明顯，左肺呼吸音明顯減低，神志恍惚狀態。23日呼吸困難，血氣分析提示I型呼吸衰竭，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，病人神志昏迷，行顱腦及胸部CT，提示：雙側額葉及顳葉腦梗死，雙側肺炎，左側胸腔積液并肺膨脹不全，給予行左側胸腔穿刺持續引流術，采用艾貝爾穿刺引流包，在左側腋中線第7肋間穿刺，引出淡黃色液體及少許食物殘渣，留取引流液培養加藥敏，當日引流液顏色逐漸變深，變為深褐色，并有食物殘渣，行床旁拍片提示，導管尖端在胃中，拔除引流管。暫禁食，同時在左側腋中線第6肋間重新穿刺，1小時內引出淡黃色液體950ml，立即給予夾閉引流管。12.29日早上打開引流管，引出液呈現淡褐色并有食物殘渣，持續引流，給予持續胃腸減壓，胃腸減壓管顏色比胸腔引流液顏色稍深，此時病人呼吸困難明顯，血像上升，行床旁拍片提示，膈下少許游離氣體，導管尖端在胸腔中，同家屬溝通行腹腔探查術，家屬拒絕。30日引出液培養+藥敏結果：提示屎腸球菌，給予萬古霉素治療，病人病情無好轉，1.1日家屬放棄治療，自動出院。

討論：該例患者第一次穿刺剛開始引出淡黃色液體及少許食物殘渣，逐漸顏色變深，結合床旁拍片以及引出液培養結果為屎腸球菌，考慮誤穿入腹腔， 第二次穿刺剛開始引出淡黃色液體，夾閉后第二天引出液和胃腸減壓引出液性狀基本相同，但是顏色變淡，考慮第一次誤穿入腹腔進入胃造成膈肌損傷，胃液隨膈肌進入胸腔，胸水稀釋了胃液，引出液顏色變淡。胸腔閉式引流需低位引流，低位引流位置一般在腋中線第6或第7肋間，而膈肌最容易損傷，膈肌高度受呼吸狀態、體位、腹內壓、以及腹內臟器充盈程度影響較大[1]，本例患者平臥、腸管脹氣，加上左側肺不張，膈肌容易上移，極易造成膈肌損傷。結合以上情況考慮本例患者第一次通過左側肋膈角通過胸膜腔誤穿膈肌進入胃部。穿刺失誤后沒有及時行腹腔探查術及腹部CT檢查，沒有進一步查找穿刺損傷的部位，從而錯失了治療搶救的最佳時期，給臨床上提供了深刻的警示。此后如果在遇到此類腸管擴張合并肺不張，并且臥床不配合的病人，最好行床旁彩超協助定位。