血液透析動靜脈內瘺狹窄的介入圍手術期護理

呂格 練賢惠 勞鳳冰

（中山大學附屬第三醫院 廣東 廣州 510630）

患者進行血液凈化治療必須要建立透析通路，自體血管動靜脈內瘺是最佳血管通路，由于反復穿刺、動脈硬化、感染等因素易導致動靜脈內瘺閉塞或者狹窄，以致無法進行正常透析。以前動靜脈內瘺狹窄外科治療多數用手術重建，隨著腔內介入技術及器材的不斷發展，腔內介入術越來越多地應用于治療動靜脈內瘺再通[1]。我院2015年1月—2017年10月共收治17例血液透析動靜脈內瘺狹窄的患者，均取得良好效果，現介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2017年10月收治17例血液透析。

動靜脈內瘺狹窄的患者，其中，男性11例，女性6例，年齡37～77歲。前臂標準內瘺（腕部頭靜脈-橈動脈吻合）15例，前臂轉位內瘺（貴要靜脈-腕部橈動脈吻合）2例；均表現為瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱[2-3]。血液透析中降低血流量，有效標準達不到。

1.2 方法

根據血管彩超及CTA提供的病變位置，應用Seldinger技術順行穿刺內瘺血管或橈動脈，置入4F或5F血管鞘造影；以Terumo多功能導絲配合穿越狹窄病變，更換工作導絲置入球囊導管，擴張球囊，反復擴張2～4次，直至球囊切跡消失，擴張后造影證實狹窄小于30%。如造影顯示狹窄大于30%，可選擇直徑增大1mm的球囊再度擴張，直至滿意。術后給予患者低分子肝素抗凝治療。

1.3 結果

術后所有患者血管震顫及血管雜音較前明顯增強，透析時血流量大于250ml/min,可完全滿足透析需要。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理輔導 透析是伴隨尿毒癥患者較長時間的治療，如透析管狹窄閉塞將會導致患者出現焦慮、煩躁等負面情緒；護理人員應關心患者，傾聽患者的主訴，及時予以開解疏導，解除憂慮，樹立戰勝疾病的信心。

2.1.2 飲食指導 指導高熱量、優質蛋白質、高維生素飲食。水腫和合并高血壓病人要限制鈉鹽的攝入量；另外，對于尿毒癥病人有可能發生血鈣下降和血磷升高的現象，容易引起骨質疏松；因此，應注意提高飲食中鈣的含量，少食含磷食物。

2.1.3 動靜脈內瘺管護理 局部保暖，保持清潔干燥，避免內瘺口感染；內瘺側衣袖不可過緊；減少內瘺側手臂的活動，避免提重物；指導進行內瘺強化訓練，反復擠壓握力球或反復交替松拳和握拳動作

，以使頭靜脈怒張為有效。每回連續20次，每日5～8次，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。訓練時要注意動作輕，握拳力量由小到大，逐漸增加強度和次數。觀察內瘺側肢體皮膚的顏色、溫度、感覺、運動等；測量上臂圍并做好記錄；觸摸橈動脈、肱動脈的搏動做好標記；觸摸內瘺處震顫狀況。

2.2 術后護理

2.2.1 術后肢體護理 術后適當加壓包扎穿刺口，保持敷料干潔，術測肢體禁測血壓。

2.2.2 抗凝護理 因術后給予患者低分子肝素抗凝治療，所以需注意觀察患者的神志及生命體征，注意注射部位有無瘀斑、有無牙齦及皮下出血；定期監測凝血功能。發現異常及時處理。

2.2.3 病情觀察 密切監測生命體征，定時測量體重，觀察尿量變化并準確記錄，定期監測血常規及肝腎功能情況，及時糾正貧血及電解質紊亂，嚴防并發癥的發生。

2.2.4 預防并發癥 介入球囊擴張動靜脈內瘺狹窄常見的并發癥有穿刺點血腫、血管破裂、血栓形成等，操作時避免穿刺股動脈與肱動脈，應用止血帶或橈動脈壓迫止血器壓迫內瘺或橈動脈，可最大程度降低發生穿刺點血腫；另外，選擇適當直徑的球囊，緩慢地增加壓力，盡可能防范出現血管破裂；操作前予靜脈注射適當肝素，同時避免單次擴張時間過長，能減低血栓形成風險[4]。本組未出現以上先關并發癥。

3.討論

介入技術治療動靜脈內瘺狹窄是安全、有效、并發癥低的治療方法，具有較高的開通率。護士做好心理輔導、動靜脈內瘺管護理、抗凝護理、病情觀察、積極防御并發癥，可促進病人康復出院。