450例宮頸液基細(xì)胞學(xué)樣本在宮頸癌早期篩查中的臨床研究

（東陽(yáng)市人民醫(yī)院病理科 浙江 東陽(yáng) 322100）

張小偉（通訊作者） 黃必飛 沈湘萍

在女性疾病中，宮頸病變較為常見(jiàn)，且呈現(xiàn)出年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，因此宮頸病變的篩查就顯得尤為重要了，提高宮頸病變?cè)缙谠\斷的準(zhǔn)確性，以保證宮頸病變患者能夠得到及時(shí)有效的治療，宮頸液基細(xì)胞學(xué)與宮頸活檢組織病理學(xué)對(duì)照，符合率較高，有相當(dāng)高的診斷價(jià)值，然而對(duì)于非典型鱗狀上皮，不能明確意義（ASC-US）的重視程度不如低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），非典型鱗狀上皮、不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）及高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），本文回顧性分析我院450例宮頸液基細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US與組織病理學(xué)進(jìn)行對(duì)照研究，探討ASCUS的臨床診斷意義及處理原則。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年10月本院婦科門(mén)診宮頸癌篩查的婦女45300例，其中液基細(xì)胞學(xué)報(bào)告為ASC-US、并行隨訪復(fù)查HPV檢測(cè)及陰道鏡下宮頸活檢患者450例，年齡18～68歲（中位年齡43歲）。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采用杭州海世嘉有限公司特制的宮頸塑料軟毛刷收集宮頸外口及宮頸內(nèi)口的細(xì)胞，放入裝有海世嘉有限公司保存液小瓶中，經(jīng)海世嘉的程度化系統(tǒng)，使用沉降式制片方式，制成薄層液基細(xì)胞學(xué)，95%酒精固定，巴氏法染片，顯微鏡觀察。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)診斷方法 采用TBS細(xì)胞學(xué)分類(the bethesda system，TBS 2001修訂版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。即正常范圍（NILM），非典型鱗狀上皮、不能明確意義（ASC-US），非典型鱗狀上皮、不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H），低度鱗狀皮內(nèi)病變（LSIL）包括HPV感染，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）包括原位癌，鱗狀細(xì)胞癌（SCC），不典型腺上皮細(xì)胞（AGC），腺癌。

1.2.3 組織學(xué)診斷方法 宮頸鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照三級(jí)分類命名法。CINI，CINⅡ，CINⅢ。

2.結(jié)果

450例ASC-US中，組織病理學(xué)結(jié)果顯示宮頸黏膜慢性炎366例，宮頸黏膜慢性炎伴挖空細(xì)胞改變、HPV感染者45例，CIN I 17例， CINⅡ 5例，CINⅢ 8例，腺癌2例，鱗狀細(xì)胞癌（SCC）7例。

3.討論

宮頸液基細(xì)胞學(xué)是一種無(wú)創(chuàng)傷，取材方便，費(fèi)用相對(duì)不高，可見(jiàn)是一種較為有效的宮頸癌前病變及宮頸癌篩查方法，對(duì)于多次復(fù)查均提示病變持續(xù)存在者，應(yīng)及時(shí)行陰道鏡下宮頸活檢。宮頸不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)是液基細(xì)胞學(xué)中介于正常鱗狀細(xì)胞與異常細(xì)胞之間的一組細(xì)胞，表現(xiàn)為細(xì)胞輕度增大，核漿比例增加，染色質(zhì)增多，稍深染，可能出現(xiàn)雙核細(xì)胞，細(xì)胞核膜圓滑且規(guī)則，在宮頸細(xì)胞學(xué)病變中ASC-US占較多數(shù)，它可能與炎癥刺激、特殊感染如滴蟲(chóng)感染、白色念珠菌感染等，IUD或制片不良有關(guān)，可能與CIN或癌有關(guān)，也可能與細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師判讀有關(guān)。ASC-US可能包括HPV感染，但依據(jù)不足；還可包括不典型鱗化、修復(fù)、角化不良、糖原性細(xì)胞改變及萎縮性細(xì)胞改變。因此，ASC-US是細(xì)胞學(xué)中讓臨床醫(yī)生最難決定對(duì)策的診斷結(jié)果。

文獻(xiàn)報(bào)道，5.30%～11.00%的ASC-US為高度癌前病變[2]，8.86%～28.27%，ASC-US中20%以上涉及高級(jí)別病變[3]，表明在ASCUS中仍存在較嚴(yán)重的宮頸病變，不應(yīng)對(duì)宮頸不典型鱗狀上皮細(xì)胞放松警惕。本研究中，在450例診斷為ASC-US病例中，行HPV檢測(cè)及陰道鏡下活檢組織病理檢查證實(shí)存在病變84例（18.7%），其中HPV感染45例（10%），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相近，然而ASC-US是一種排除性診斷，是對(duì)存在病變危險(xiǎn)的提示而不是對(duì)不正常狀態(tài)的明確診斷。盡管在ASC-US人群中存在一定比例的宮頸病變，但大多數(shù)仍在正常范圍內(nèi)，若對(duì)每位ASC-US患者進(jìn)行陰道鏡檢查及鏡下活檢，確實(shí)是檢出了少量宮頸病變，然而增加了許多正常婦女的治療費(fèi)和心理負(fù)擔(dān)。目前HPV感染已被公認(rèn)為是引起宮頸癌及CIN的主要原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于宮頸液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US的患者增加P16/Ki-67雙染和/或檢測(cè)高危型HPV-DNA，可起到分流作用，陰性者繼續(xù)隨訪，陽(yáng)性者則立即行陰道鏡檢查，既可降低陰道鏡檢查率又仍有較高的宮頸病變檢出率。于靜等[4]研究發(fā)現(xiàn)P16/Ki-67雙免疫細(xì)胞化學(xué)染色對(duì)于篩查宮頸細(xì)胞學(xué)樣本CIN2+兼具較高的靈敏度和特異度，其特異度高于高危HPV檢測(cè)，能有效分流細(xì)胞學(xué)ASCUS或LSIL中的高危人群，對(duì)于年齡＜30歲的女性患者，P16/Ki-67雙免疫細(xì)胞化學(xué)染色法可能是一個(gè)潛在的細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查或初篩工具。劉玉艷等[5]研究發(fā)現(xiàn)P16/Ki-67細(xì)胞學(xué)雙染可提高液基細(xì)胞學(xué)的敏感性和HPV檢測(cè)的特異性，P16/Ki-67細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)有效分流液基細(xì)胞學(xué)中宮頸高級(jí)別病變，提高子宮頸癌篩查的準(zhǔn)確率。王海瑞等[6]研究發(fā)現(xiàn)與液基細(xì)胞學(xué)比較，P16/Ki-67雙染具有更高的敏感度和特異度，可識(shí)別宮頸高度病變和指導(dǎo)CIN的分級(jí)，P16/Ki-67聯(lián)合HPV檢測(cè)可作為有效的宮頸癌篩查方法。金蓉蓉等[7]研究發(fā)現(xiàn)P16/Ki-67雙染檢測(cè)能夠保持較高的靈敏度，并有更高的特異度，是分流ASC-US的良好方法。Kang等[8]研究發(fā)現(xiàn)宮頸液基細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US伴有HPV-16，HPV-31，HPV-52，HPV-58感染的患者發(fā)展為高度鱗狀上皮內(nèi)病變的風(fēng)險(xiǎn)最高，需要進(jìn)一步處理。White等[9]研究發(fā)現(xiàn)P16/Ki-67雙染和檢測(cè)高危型HPV-DNA能有效分流LSIL/ASCUS患者。

綜上所述，液基細(xì)胞學(xué)診斷為不典型鱗狀上皮，不能明確意義（ASC-US）應(yīng)同時(shí)行檢測(cè)高危型HPV-DNA及P16/Ki-67雙染，以避免增加了患者的精神負(fù)擔(dān)和過(guò)度治療或?qū)m頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌的漏診。

[1]曲玉清，周先榮，王麗，等.TBS細(xì)胞學(xué)分類在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查中的應(yīng)用[J].中華病理學(xué)雜志，2011，40（3）：189-190.

[2]王冬娜，陳升平，王香平．宮頸不典型鱗狀細(xì)胞和腺細(xì)胞的臨床意義及相關(guān)因素的分析[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(3)：148。

[3]宋學(xué)紅.子宮頸病變?cè)\治技術(shù)的進(jìn)展[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2003，12(1)：l-3.

[4]于靜，朱慧庭，趙晶晶，等.P16INK4a/Ki-67雙免疫細(xì)胞化學(xué)染色對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)不能明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞和低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者的分流作用[J].中華病理學(xué)雜志，2017，46（5）：323-326.

[5]劉玉艷，沈久洋，朱安超，等.P16/Ki-67細(xì)胞學(xué)雙染在子宮頸癌篩查中應(yīng)用價(jià)值[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2017，33（1）：38-41.

[6]王海瑞，廖光東，陳汶，等.P16/Ki-67免疫細(xì)胞化學(xué)雙染在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華腫瘤雜志，2017，39（8）：636-640.

[7]金蓉蓉，馬紅偉，陳天羽，等.P16/Ki-67雙染檢測(cè)在意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞分流診斷中的應(yīng)用[J].中華病理學(xué)雜志，2017，46（7）：481-484.

[8]Kang WD，Ju UC，Kim SM.Is human papillomavirus genotype important in predicting disease progression in women with biopsy-proven negative or CIN1 of atypical squamous cell of undetermined significance(ASC-US)cytology？[J].Gynecol Oncol，2018，148(2):305-310.

[9]White C，Bakhiet S，Bates M，et al.Triage of LSIL/ASCUS with p16/Ki-67 dual staining and human papillomavirus testing:a 2-year prospective study[J].Cytopathology.2016，27(4):269-276.