利用太元通軟件對我院臨床不合理用藥情況的干預與分析

張敏 李雪松 吳暉（通訊作者）

（昆明醫科大學第一附屬醫院藥劑科 云南 昆明 650032）

隨著醫療技術的飛速進步與醫藥知識的爆炸式增加，臨床不合理用藥現象越來越普遍，WHO調查指出，全球超過50%的國家沒有實現基本的政策來促進藥物的合理使用；在發展中國家，只有不到40%的患者在醫療機構根據臨床指導治療[1]。其結果是，全球患者約有30%死于不合理用藥，而非疾病本身[2]。由于我國當前不合理的補償機制以及醫療資源相對緊張、監管機制不健全等因素導致各地，尤其是西部地區多重用藥、濫用抗菌素和針劑、習慣性用藥等情況較為普遍[3]。為規避用藥差錯和醫療風險，提高醫院診療水平，我院在原有信息系統的基礎上，嵌入由北京太元通軟件科技有限公司開發的臨床安全合理用藥系統（DRUGS），進行安全用藥審查，同時，以臨床藥師為主體，客觀分析數據，制定全面有效的干預措施，高效溝通和實施，以達提升全院合理用藥目的。

本文在目前常規的處方及醫囑點評工作為基礎，加以強大、高效的醫院合理用藥信息系統的支持，探索更為全面、高效、多元、個體化的合理用藥干預平臺，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 資料

通過合理用藥系統分別選取選取我院自2016全年（干預前）和2017全年（干預后）臨床科室住院患者的用藥醫囑進行審查。

1.2 方法

通過合理用藥系統對以上時間內的醫囑進行監測，以黑、紅的發生情況為依據，黑燈為嚴重關注信號，理論上絕對禁止使用；紅燈為高度關注信號，理論上不被推薦的或需謹慎使用。利用Microsoft Excel對黑燈、紅燈醫囑進行重點統計，并對結果進行分析總結，根據結果，制定干預措施，統計黑燈、紅燈警示醫囑在干預前后總發生次數和總發生率。

1.3 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件，計數資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果與分析

2016年醫囑總數1941574條，不合理醫囑數98061條（5.05%）、黑燈警示醫囑數7894條（0.41%）和紅燈警示醫囑數90167條（4.64%），經藥師積極干預后，2017年醫囑總數1960922條，不合理醫囑數22414條（1.14%）、黑燈警示醫囑數1175條（0.06%）和紅燈警示醫囑數21239條（1.08%），不合理醫囑數量明顯減少，具有統計學意義。

在審查的十四項醫囑內容中，干預后，警示的不合理醫囑數量明顯下降，但類別結構變化不大，以藥物相互作用、給藥途徑、給藥劑量、兒童用藥等幾方面不合理醫囑為主。

藥物相互作用：在2016年的不合理醫囑中，藥物相互作用占比最高，達66.58%，其中以國內注射液配伍禁忌最為明顯，前五位是是氯化鉀注射液配伍中/長鏈脂肪乳，維生素B6注射液、氯化鉀注射液配伍維生素K1，表柔比星配伍5%葡萄糖注射液，長春西丁濃度超過0.06mg/mL，均為為黑燈警示，其次兒科的抗菌藥物與雙歧桿菌四聯活菌片聯合使用，神經內科、血液內科丙戊酸鈉和美羅培南聯合使用等醫囑較為突出，為此，采用綜合干預手段，通過宣講配伍禁忌知識，積極進行血藥濃度監測，開設特設門診等方式，提請醫護人員注意，大大降低此類醫囑的發生率。

給藥途徑：此類不合理醫囑多為紅燈警示，部分給藥途徑錯誤醫囑為超說明書用法，如氨溴索注射液、喘可治注射液等霧化吸入，生理鹽水注射液外用等，針對此種情況，采用與臨床面對面溝通和集中培訓方式，由于說明書尚未做更改，需完善超說明書用法流程。部分給藥途徑錯誤醫囑是由于醫生錄入失誤導致，以紅燈警示為主，如注射液胸腺肽不應做肌肉注射或靜脈注射，使用前需稀釋，硝酸甘油不能直接靜脈滴注，注射液用于口服等，這種情況出現，多為醫生責任心不夠，工作不嚴謹，通過行政干預，與績效掛鉤，2017年此類不合理醫囑大幅度減少。

藥物劑量：此類不合理醫囑對為紅燈警示，主要表現在兩個方面：（1）兒童劑量警告，未按照公斤體重進行計算，給予超劑量治療；（2）單次劑量過大，多種需一日多次給藥的藥物，臨床為減免多次使用的麻煩，將一日總量一次給予，此類問題多由于醫生對藥代動力學和藥效學知識欠缺，對不良反應不夠重視引起，針對此種情況，采用與臨床面對面溝通方式，講解藥學知識，并通過醫院內網系統就最新的藥學信息和用藥規范進行宣傳和教育，大大減少了此類不合理醫囑的發生。

3.討論

合理用藥是貫穿醫院醫療質量管理的一條主線，在此次研究中發現，各類合理用藥系統雖在臨床使用已達十多年，但依然存在系統設置和數據庫的缺陷，智能化程度不高，具體表現為新藥資料較少、更新滯后；無效警示醫囑比例高較；欠缺個體化，不能綜合處理患者信息，因人而異地判斷警示信息的合理性；藥劑學的配伍禁忌與臨床實際相差較大，出現黑色警示假陽性，需及時更新數據庫，進一步加強信息的合理性、有效性和實用性。因此，提升全院合理用藥水平，不能單純依靠信息系統對臨床進行警示，須有專業的臨床藥師團隊做后盾，結合數據提供精準藥學服務。

通過干預前、后數據可以看出，臨床藥師的干預工作取得了顯著成效，臨床醫師對藥師提出的用藥安全隱患非常認同，積極采納合理的用藥建議，使不合理醫囑的發生率顯著降低。精準藥學服務主要體現在（1）在傳統醫囑點評工作上查缺補漏，細化點評規范和細則，明確點評格式和內容，建立規范有效的醫囑點評模式，定期開展處方點評和專項醫囑點評，采用與醫生面對面溝通、電話溝通、培訓講課、繼續教育等方式進行結果反饋，并跟蹤醫囑修改和病人病情轉歸情況；（2）充分應用信息化技術手段，通過醫院內網系統就發生頻率較高的警示醫囑進行通報，對最新的藥學信息和用藥規范進行宣傳和教育；（3）開設特色門診，提供個體化用藥咨詢和指導；（4）結合血藥濃度檢測、基因檢測等結果，開展慢病管理，對病人實行精確全面的用藥分析和評估；⑤通過行政干預，將合理用藥監測指標納入醫療質量綜合考評，調動和提高醫師工作的積極性和責任感，大大減少錄入醫囑的失誤數量。

總之，我院新增太元通軟件合理用藥用藥系統，為監督不合理用藥現象提供了新途徑和手段，但需由專業的藥師團隊，對數據進行精準分析，統一培訓，規范思路，將技術和行政手段有機結合起來，制訂臨床合理用藥督管理實施方案，提出合理用藥控制目標和指標要求，協同管理，才能有效減少了醫師選藥用藥的隨意性，降低了藥源性疾病的發生率，保障合理用藥水平的提高。