限制性用藥政策下醫院醫保用藥管理對策探討

羅碧眉 蔣南 劉建明

（中山大學附屬第一醫院東院 廣東 廣州 510000）

1.限制性用藥政策下用藥的矛盾與難點

1.1 新藥品目錄限制的藥物數量多，限定條件廣

與2009年版《國家藥品目錄比，2017年版限制的條件更多。就限制性用藥的總數上看，2017版《醫保藥品目錄》限制使用的藥物總數為417種，其中西藥為302種，中成藥115種，分別占限制用藥品種總數的72.42%和27.58%[2]。就支付范圍來看，目錄嚴格區分門診與住院、工傷、生育保險、用藥適應癥、限二線用藥這五大限定條件。目錄中的藥品數量增加，限制條件更新，這些改變都是對用藥管理工作的考驗。

1.2 “限制性用藥”與“臨床常規用藥”

限定用藥條件與臨床常規用藥常規相比差距較大。從藥物限制的條件上看，目錄對抗菌藥物、抗腫瘤藥、中成藥（中藥注射劑）、輔助用藥等都有嚴格的使用限制條件。以抗菌藥物為例，目錄對氟羅沙星、吉米沙星、莫西沙星等藥物都限二線用藥，即當患者病情首選或標準選擇的一線用藥存在耐藥后再選二線用藥。但考慮到根據耐藥性檢驗結果需要等待時間，病情緊急時醫生仍會進行經驗用藥。此外，檢驗無法避免結果的假陽性，僅憑檢驗結果作為支付依據也是具有局限性。平衡好臨床用藥選擇與醫保政策用藥指引的關系，是醫保用藥管理的另一個難點。

1.3 權衡“醫、患、保”三方利益

限制性用藥政策影響的參保人群和醫院業務是廣泛的。此項政策影響著社會醫療保險、生育保險與市屬公費醫療參保人。涉及醫院普通門診、普通住院、門診慢性病、門診特種病、生育門診、生育住院、公醫門診、公醫門診慢性病、公醫住院、公醫生育住院、公醫門診特定項目的記賬業務。醫院一方面面臨由于政策改變而引發的醫療糾紛；另一方面，醫院需面對嚴厲的醫保費用監管帶來的“費用拒付”壓力。因此，權衡好“醫、患、保”三方利益，也成為醫保用藥管理的工作重點與難點。

2.落實限制性用藥政策需要多部門協作

2.1 醫保科

醫院醫保科作為“醫、患、保”三方的信息傳遞的橋梁，是醫保政策在醫院落腳的重要促成部門。醫保科的工作人員需要正確理解限制性用藥的概念和要求。

于院內，醫保科需要與多部門協調工作，特別需要注重與臨床部門的溝通，明確和規范住院及門診限制用藥使用流程，及時為臨床科室提供政策指引是進行有效管理的重要手段。工作中發現的用藥問題，醫保科應組織醫生進行自查。對不符合規定用藥的情況及時運用PDCA方法加強管理。于院外，醫保科還需要加強與醫保局溝通，對由于特殊原因情況引起的醫保費用暫扣，且核實后屬于規范用藥行為進行合理解釋，減少醫院的醫保基金損失。

2.2 臨床醫生

臨床醫生理解政策，一方面可以更好地與參保人溝通，減少不必要的醫患矛盾；另一方面，在藥物的選擇上可以更清晰。讀懂政策重點后，臨床醫生更容易把握好“限制性用藥”與“臨床常規用藥”之間的關系。參保人的病情與限制條件要求不符的情況下，首選醫保目錄的其他可報銷的替代藥物，如參保人堅持使用限制性用藥則需要做好自費告知工作。面對轉科的住院病人，醫生在使用限制性用藥時也需要高度重視與其它科室間的配合，根據病人轉入自己科室后的病情進行判斷是否需要繼續使用限制性藥物，確保患者安全用藥，合理用藥。

2.3 信息部門

信息技術可通過事前、事中、事后交互方式提供科學的干預、監督和分析，實現限制性用藥的精細化管理[4]。事前干預，在政策實施前完成HIS系統接口改造工作，將更新的藥品目錄、限制條件、藥品價格等信息進行導入系統。確保信息在不同系統間順利傳輸。事中監督，系統功能支持醫生開具處方時能根據實際情況進行預判，在違反政策時及時警示和攔截處方上傳，減少不合理用藥的情況。事后控制，系統對不合規用藥信息進行記錄、統計和收集，為臨床和醫保科提供整改和決策數據。

2.4 藥劑科

新的醫改形式下，醫保局對用藥規范有了更多的要求。通過網絡智能審核系統可以對醫院參保人用的每一種藥物進行審核。藥師參與門診和住院用藥處方點評，給出用藥建議顯得更為重要。藥師對于疑難處方、參保人并發癥多的處方、涉及多科會診的處方等特殊用藥情況可組織專家進行討論。“臨床用藥常規”與“限制性用藥條件”不符合時，需調出病歷并與主管醫生進行協商和討論，給出合理用藥建議。

3.總結

隨著信息化的普及與逐步完善，醫保局對醫院的診療和用藥行為都有了更多即時和強針對性的監督。定點醫院除了需要面對限制性用藥條件和影響人群的不斷增加而產生的管理壓力、還需要面對限制性用藥與臨床常規用藥因為差異而引起的矛盾、更需要均衡好“醫、患、保”三方的博弈規則。醫保科需團結好臨床、醫技、信息、藥學等部門精誠合作、合理地利用好醫保基金。