限制性用藥政策下醫(yī)院醫(yī)保用藥管理對(duì)策探討

羅碧眉 蔣南 劉建明

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院 廣東 廣州 510000）

1.限制性用藥政策下用藥的矛盾與難點(diǎn)

1.1 新藥品目錄限制的藥物數(shù)量多，限定條件廣

與2009年版《國(guó)家藥品目錄比，2017年版限制的條件更多。就限制性用藥的總數(shù)上看，2017版《醫(yī)保藥品目錄》限制使用的藥物總數(shù)為417種，其中西藥為302種，中成藥115種，分別占限制用藥品種總數(shù)的72.42%和27.58%[2]。就支付范圍來(lái)看，目錄嚴(yán)格區(qū)分門(mén)診與住院、工傷、生育保險(xiǎn)、用藥適應(yīng)癥、限二線用藥這五大限定條件。目錄中的藥品數(shù)量增加，限制條件更新，這些改變都是對(duì)用藥管理工作的考驗(yàn)。

1.2 “限制性用藥”與“臨床常規(guī)用藥”

限定用藥條件與臨床常規(guī)用藥常規(guī)相比差距較大。從藥物限制的條件上看，目錄對(duì)抗菌藥物、抗腫瘤藥、中成藥（中藥注射劑）、輔助用藥等都有嚴(yán)格的使用限制條件。以抗菌藥物為例，目錄對(duì)氟羅沙星、吉米沙星、莫西沙星等藥物都限二線用藥，即當(dāng)患者病情首選或標(biāo)準(zhǔn)選擇的一線用藥存在耐藥后再選二線用藥。但考慮到根據(jù)耐藥性檢驗(yàn)結(jié)果需要等待時(shí)間，病情緊急時(shí)醫(yī)生仍會(huì)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥。此外，檢驗(yàn)無(wú)法避免結(jié)果的假陽(yáng)性，僅憑檢驗(yàn)結(jié)果作為支付依據(jù)也是具有局限性。平衡好臨床用藥選擇與醫(yī)保政策用藥指引的關(guān)系，是醫(yī)保用藥管理的另一個(gè)難點(diǎn)。

1.3 權(quán)衡“醫(yī)、患、保”三方利益

限制性用藥政策影響的參保人群和醫(yī)院業(yè)務(wù)是廣泛的。此項(xiàng)政策影響著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)與市屬公費(fèi)醫(yī)療參保人。涉及醫(yī)院普通門(mén)診、普通住院、門(mén)診慢性病、門(mén)診特種病、生育門(mén)診、生育住院、公醫(yī)門(mén)診、公醫(yī)門(mén)診慢性病、公醫(yī)住院、公醫(yī)生育住院、公醫(yī)門(mén)診特定項(xiàng)目的記賬業(yè)務(wù)。醫(yī)院一方面面臨由于政策改變而引發(fā)的醫(yī)療糾紛；另一方面，醫(yī)院需面對(duì)嚴(yán)厲的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管帶來(lái)的“費(fèi)用拒付”壓力。因此，權(quán)衡好“醫(yī)、患、保”三方利益，也成為醫(yī)保用藥管理的工作重點(diǎn)與難點(diǎn)。

2.落實(shí)限制性用藥政策需要多部門(mén)協(xié)作

2.1 醫(yī)保科

醫(yī)院醫(yī)保科作為“醫(yī)、患、保”三方的信息傳遞的橋梁，是醫(yī)保政策在醫(yī)院落腳的重要促成部門(mén)。醫(yī)保科的工作人員需要正確理解限制性用藥的概念和要求。

于院內(nèi)，醫(yī)保科需要與多部門(mén)協(xié)調(diào)工作，特別需要注重與臨床部門(mén)的溝通，明確和規(guī)范住院及門(mén)診限制用藥使用流程，及時(shí)為臨床科室提供政策指引是進(jìn)行有效管理的重要手段。工作中發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題，醫(yī)保科應(yīng)組織醫(yī)生進(jìn)行自查。對(duì)不符合規(guī)定用藥的情況及時(shí)運(yùn)用PDCA方法加強(qiáng)管理。于院外，醫(yī)保科還需要加強(qiáng)與醫(yī)保局溝通，對(duì)由于特殊原因情況引起的醫(yī)保費(fèi)用暫扣，且核實(shí)后屬于規(guī)范用藥行為進(jìn)行合理解釋，減少醫(yī)院的醫(yī)保基金損失。

2.2 臨床醫(yī)生

臨床醫(yī)生理解政策，一方面可以更好地與參保人溝通，減少不必要的醫(yī)患矛盾；另一方面，在藥物的選擇上可以更清晰。讀懂政策重點(diǎn)后，臨床醫(yī)生更容易把握好“限制性用藥”與“臨床常規(guī)用藥”之間的關(guān)系。參保人的病情與限制條件要求不符的情況下，首選醫(yī)保目錄的其他可報(bào)銷(xiāo)的替代藥物，如參保人堅(jiān)持使用限制性用藥則需要做好自費(fèi)告知工作。面對(duì)轉(zhuǎn)科的住院病人，醫(yī)生在使用限制性用藥時(shí)也需要高度重視與其它科室間的配合，根據(jù)病人轉(zhuǎn)入自己科室后的病情進(jìn)行判斷是否需要繼續(xù)使用限制性藥物，確保患者安全用藥，合理用藥。

2.3 信息部門(mén)

信息技術(shù)可通過(guò)事前、事中、事后交互方式提供科學(xué)的干預(yù)、監(jiān)督和分析，實(shí)現(xiàn)限制性用藥的精細(xì)化管理[4]。事前干預(yù)，在政策實(shí)施前完成HIS系統(tǒng)接口改造工作，將更新的藥品目錄、限制條件、藥品價(jià)格等信息進(jìn)行導(dǎo)入系統(tǒng)。確保信息在不同系統(tǒng)間順利傳輸。事中監(jiān)督，系統(tǒng)功能支持醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)能根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行預(yù)判，在違反政策時(shí)及時(shí)警示和攔截處方上傳，減少不合理用藥的情況。事后控制，系統(tǒng)對(duì)不合規(guī)用藥信息進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)和收集，為臨床和醫(yī)保科提供整改和決策數(shù)據(jù)。

2.4 藥劑科

新的醫(yī)改形式下，醫(yī)保局對(duì)用藥規(guī)范有了更多的要求。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)智能審核系統(tǒng)可以對(duì)醫(yī)院參保人用的每一種藥物進(jìn)行審核。藥師參與門(mén)診和住院用藥處方點(diǎn)評(píng)，給出用藥建議顯得更為重要。藥師對(duì)于疑難處方、參保人并發(fā)癥多的處方、涉及多科會(huì)診的處方等特殊用藥情況可組織專家進(jìn)行討論。“臨床用藥常規(guī)”與“限制性用藥條件”不符合時(shí)，需調(diào)出病歷并與主管醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商和討論，給出合理用藥建議。

3.總結(jié)

隨著信息化的普及與逐步完善，醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院的診療和用藥行為都有了更多即時(shí)和強(qiáng)針對(duì)性的監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)院除了需要面對(duì)限制性用藥條件和影響人群的不斷增加而產(chǎn)生的管理壓力、還需要面對(duì)限制性用藥與臨床常規(guī)用藥因?yàn)椴町惗鸬拿堋⒏枰夂谩搬t(yī)、患、保”三方的博弈規(guī)則。醫(yī)保科需團(tuán)結(jié)好臨床、醫(yī)技、信息、藥學(xué)等部門(mén)精誠(chéng)合作、合理地利用好醫(yī)保基金。