胸主動脈覆膜支架并左鎖骨下動脈煙囪術治療支架近端錨定區不足的胸主動脈病變療效分析

劉煜，賀寶臣

（河北省邯鄲市中心醫院 1.胸外二科；2.心外科，河北 邯鄲 056008）

當前，人工覆膜支架置入腔內血管隔絕術治療主動脈疾病越來越普遍，已成為臨床常用的手段之一[1]。但在臨床實際應用中，對主動脈弓部病變采用腔內技術進行修復時會出現近端錨定區不足的情況，從而不能對病變區域進行徹底隔絕，因此常術中轉為雜交或開放性手術進行治療，使得治療效果下降。曾有文獻報道可對右側椎動脈為優勢動脈的患者采取直接覆蓋左鎖骨下動脈開口的措施，從而延長近端錨定區，但該方式會造成部分患者出現顱內缺血癥狀，其對腦供血已經受阻的患者而言具有更高的風險[2]。本院采取胸主動脈覆膜支架并左鎖骨下動脈煙囪術進行治療，取得了較為理想的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3月-2017年3月診治的30例支架近端錨定區不足的胸主動脈病變患者，其年齡區間為42～81歲，平均（56.7±12.1）歲，男、女患者的人數比例為18∶12。30例患者中有16例Standford B型主動脈夾層、8例穿透性主動脈潰瘍、3例主動脈弓假性動脈瘤以及3例主動脈弓動脈瘤；有糖尿病史6例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）史11例，腦血管疾病史5例，高血壓史8 例；30例患者中病變距離左鎖骨下動脈錨定區大于15 mm的有5例，小于15 mm的則有25例。

1.2 方法

根據患者具體情況選擇全身麻醉或局麻聯合強化麻醉，選取患者右側腹股溝區域作手術切口并將右股動脈暴露出來再進行套帶，利用5F穿刺針穿刺插入5F導管鞘并將6F導管鞘于左橈動脈置入。從動脈導管鞘將超滑泥鰍導絲與6F金標豬尾管導入并上行至升主動脈，對其進行造影以測量病變部位與左鎖骨下動脈的距離，同時對左鎖骨下動脈開口主動脈血管腔直徑一并進行測量，保留金標豬尾導管并將其作為左鎖骨下動脈開口的標志物[3]。主動脈支架系統應從右股動脈進入，利用常規辦法將夾層破口、穿透性潰瘍或動脈瘤進行隔絕，經由橈動脈鞘將“煙囪”支架向左鎖骨下動脈導入，并在主動脈壁和主動脈支架之間釋放，從而借助小支架的支撐作用“開通”一條流向左鎖骨下動脈的通道，同時確認“煙囪”支架超出主動脈支架覆膜區10 mm左右[4]，再次通過造影觀察病變是否被徹底隔絕、是否有內漏情況、左鎖骨下“煙囪”支架的形態是否良好以及顯影情況，確認手術無誤后將各導管與導絲退出并對股動脈穿刺口進行仔細縫合，最后對橈動脈穿刺口進行壓迫止血并縫合手術切口。

1.3 評價指標

觀察患者術后腦、上肢缺血并發癥發生情況，常見的腦缺血并發癥為眩暈、頭痛、四肢無力以及面部麻木等，常見的上肢缺血并發癥為上肢麻木、蒼白、上舉物理勞力性疼痛以及靜息痛等。同時對患者保持3個月的隨訪調查，了解主動脈覆膜支架的應用情況。

2 結果

30例患者均順利完成手術，均在主動脈內植入1枚覆膜支架、在左鎖骨下動脈植入1枚“煙囪”支架，術后未見患者出現腦、上肢缺血癥狀，經術后即時造影顯示夾層破口、穿透性潰瘍或動脈瘤均被徹底隔絕，利用“煙囪”支架建立的通道血流情況理想，未見左上肢缺血、圍術期心腦血管意外以及腦缺血等情況。術中所用“煙囪”支架長度40～60 mm，直徑在8～10 mm，手術平均時間為（2.7±0.4）h，對比劑的使用量平均為（157.2±30.4）ml。對患者術后3個月內的隨訪調查中應用CT增強復查，均顯示主動脈覆膜支架形態理想，未見內漏情況，未見死亡病例。

3 討論

左鎖骨下動脈主要為大腦、脊髓以及左側上肢提供足夠的血供并處于血液循環的一個重要環節，因此治療主動脈疾病時，不能對左鎖骨下動脈進行遮擋以避免造成患者腦、左側上肢缺血[5]，而在常規的覆膜支架手術中，需要病變近端具備一定的“錨定區”，一旦出現近端錨定區不足的情況就無法應用覆膜支架進行治療，需要轉為雜交或開放性手術進行治療，這就使得患者所受創傷增大、病死風險增高，大幅降低了臨床治療效果與患者的生命保障。而“煙囪”技術主要是通過利用小型的裸支架或覆膜支架從主動脈病變的近端進入分支動脈[6]，從而使得在利用覆膜支架對主動脈病變進行治療時，能夠保留由主動脈覆膜支架覆蓋的重要分支。

左鎖骨下動脈“煙囪”技術一般用于在覆膜支架植入過程中需要將左鎖骨下動脈開口覆蓋的病患中，左鎖骨下動脈需要保護的指征由患者的具體病情決定，如主動脈夾層由夾層近端第一個破口的位置與左鎖骨下動脈的距離決定、動脈瘤或假性動脈瘤由瘤體情況（大小、位置以及形態等）以及瘤體與左鎖骨下動脈的距離決定、穿透性潰瘍由潰瘍與左鎖骨下動脈的距離決定[7]。通過左鎖骨下動脈“煙囪”技術治療主動脈病變，不需要對患者進行旁路手術便可保持左鎖骨下動脈血流通暢，從而有效避免了并發癥與手術創傷對患者造成不良影響，也降低了患者病死的風 險。

但同時需要注意的是，“煙囪”技術是利用支架的支撐作用“開通”一條流向左鎖骨下動脈的通道，這就導致主體移植物同分支移植物之間的貼合情況不太理想，容易因貼合不緊密而出現內漏情況；“煙囪”技術在處理左鎖骨下動脈迂曲嚴重情況時不易植入；若左鎖骨下動脈具有明顯的斑塊時植入“煙囪”支架，則容易引發斑塊脫落而造成腦供血血管栓塞，故不建議采取“煙囪”技術進行治療[8]。“煙囪”技術在臨床中的應用受到諸多條件的限制，無法成為常規的治療方式，同時結合本次回顧性分析的結果來看，“煙囪”技術在短期內的臨床療效比較理想，術后患者未出現腦、左側上肢缺血并發癥情況，且術后3 個月隨訪調查均顯示覆膜支架形態良好，但由于本次回顧性分析中病例數少、觀察時間短以及應用范圍窄等因素的限制，對“煙囪”技術的長期療效與是否有更高的應用價值等問題仍需進一步研究分析。

[1] 劉家祎, 黃連軍, 范占明, 等. 胸主動脈覆膜支架并左鎖骨下動脈煙囪術療效分析[J]. 介入放射學雜志, 2012, 21(1): 18-22.[2] 樊開凱, 魏民新, 付強, 等. 胸主動脈病變覆膜支架并"煙囪 "技術療效分析[J]. 天津醫藥, 2014, 42(4): 384-386.

[3] 謝年謹, 谷夢楠, 羅淞元, 等. "煙囪"技術在胸主動脈夾層腔內修復術中的應用分析[J]. 嶺南心血管病雜志, 2014, 20(6):713-716.

[4] 許福彬, 遲德財, 姜維良. "煙囪"支架技術在胸主動脈腔內修復術中保護左側鎖骨下動脈的應用[J]. 血管與腔內血管外科雜志, 2016, 2(3): 199-206.

[5] 劉煜, 賀寶臣. 近端錨定區不足患者胸主動脈覆膜支架并左鎖骨下動脈煙囪支架置入術治療分析[J]. 臨床檢驗雜志: 電子版, 2017, 6(3): 625-626.

[6] 王月. 左鎖骨下動脈處理方式對胸主動脈擴張性疾病腔內治療的影響[D]. 廣西醫科大學, 2016.

[7] 岳劼, 肖占祥, 戚悠飛, 等. Stanford B型主動脈夾層術中"煙囪"技術重建左鎖骨下動脈11例[J]. 海南醫學, 2016, 27(18):3042-3044.

[8] 周靜文, 陳德基, 林少芒, 等. 左鎖骨下動脈"煙囪"技術在胸主動脈夾層腔內修復術中的應用[J]. 介入放射學雜志,2015, 24(8): 668-671.