馬玉寶教授運用健脾溫腎化濕法治療慢性腸炎經驗

孫紅濤 馬艷 楊錦亮 馬玉寶 羅玉雪 李浩

作者單位：750004 寧夏銀川，寧夏醫科大學（孫紅濤、羅玉雪、李浩）；銀川市中醫醫院（馬艷）；寧夏醫科大學總醫院（楊錦亮、馬玉寶）

慢性腸炎是一種臨床常見的胃腸道疾病，其發病率有逐年上升的趨勢，臨床主要表現為持續性腹部隱痛，大便次數增多，肛門下墜，糞質呈稀狀或完谷不化，急性發作時呈水樣便或黏液膿血便[1]。因其反復發作，穩定期短，仍缺乏有效的治療藥物，且治療多以改善癥狀和提高生活質量為目的。根據慢性腸炎的臨床表現，多符合中醫學“腹痛”“泄瀉”范疇，運用中醫藥辨證治療具有一定優勢。馬玉寶教授長期從事中醫內科雜病治療研究，對慢性腸炎的診治具有豐富的臨床經驗，善于辨證運用健脾溫腎化濕法治療本病，療效顯著，現總結其經驗報道如下。

1 病因病機

馬教授認為慢性腸炎的發生與寒邪、濕邪、飲食等因素以及脾腎兩臟功能關系的失常密切相關，其主要臨床癥狀為腹痛、泄瀉，在《素問·舉痛論》中曰“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，說明寒邪在本病的發病中占有重要地位。又如《素問·氣交變大論》云“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛”，說明本病的發生涉及脾、腎兩臟及水濕等因素。《景岳全書·泄瀉》指出“若飲食不節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”，說明飲食因素導致脾胃損傷，引起本病的發生。《醫學心悟·泄瀉》中曰“書云，濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有寒濕，有食積，有脾虛，有腎虛，皆能致瀉，宜分而治之”。以上皆說明本病的發生與內外兩種因素有關。

2 辨證立法

馬教授認為，腹痛、泄瀉在中醫學中雖屬不同病名，但在慢性腸炎中兩者具有共同的發病基礎。《黃帝內經·素問》曰“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，他認為脾胃虛弱為慢性腸炎的發病根本。脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾虛則臟腑失養，易致腹痛，且脾虛抗邪無力，寒邪內侵，凝滯血脈，血脈不通，則腹痛，如《素問·舉痛論》曰“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛”。在《素問·經脈別論》中云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，脾失健運，水液輸布失常，水濕內停，濕困脾土，腸腑功能失常，則致泄瀉，正如《素問·陰陽應象大論》云“濕盛則濡瀉”。慢性泄瀉日久及腎，致腎陽不足，火不暖土，則久瀉不止，正如《景岳全書·泄瀉》篇指出“腎為胃之關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”。因此馬教授認為，脾虛為慢性腸炎的根本，脾虛濕盛為病機關鍵，脾腎陽虛為病機演變。

在本病的辨證中，馬教授認為慢性腸炎的發生雖與眾多因素有關，但總以虛實兩證可以概括。根據八綱辨證，虛實分屬陰陽。病證分清陰陽，病機性質與治療方向就得以明確，方向對頭雖不中不遠矣，如《素問·陰陽應象大論》曰“善診者，察色按脈，先別陰陽”。根據“不通則痛，不榮則痛”，更驗證了虛實在本病的治療中起指導作用。因本病以脾虛為根本，寒濕之邪為關鍵，脾腎陽虛為演變，故馬教授以虛實辨證與總體辨證相結合，提出健脾溫腎化濕法治療慢性腸炎。在實證為主中以健脾化濕為主，運用平胃散加味，在虛證為主中以健脾溫腎為主兼以化濕為輔，擬用附子理中湯加味，同時根據患者飲食情況，予以消食和胃等藥物隨癥加減，在臨床中每獲良效。

3 組方用藥

平胃散首載于《太平惠民和劑局方》，本方以燥濕運脾，行氣和胃為主。馬教授在痰濕困脾等實證中常用此方加味，具體處方：炒蒼術35g，厚樸15g，陳皮 10g，甘草 6g，茯苓 30g，桂枝 30g，干姜 30g，砂仁 10g（后下），車前子 30g（包煎），雞內金 50g。方中炒蒼術、厚樸、陳皮燥濕運脾，茯苓利濕健脾，桂枝、干姜溫中散寒，砂仁溫中止瀉，車前子滲濕止瀉，雞內金消食和中。全方以燥濕健脾，溫中止瀉為主，兼以消食和胃。痰濕本屬陰邪，《金匱要略》云“病痰飲者，當以溫藥和之”，故加桂枝、干姜以助主藥化濕之功。車前子、茯苓利水滲濕，予濕邪以出路，正如《景岳全書·泄瀉》曰“治瀉不利小水，非其治也”。本方雖無止痛之藥，但療效明顯，乃因辨證準確，處方得當。在此類證中，馬教授善用健脾化濕法，使邪祛，氣機通，通則不痛，故腹痛、泄瀉皆止。方中予雞內金消食和中，調理脾胃之間功能關系，以助脾氣之健運。

附子理中湯首見《三因極一病證方論》，原方以溫陽祛寒，益氣健脾為主。馬教授以本方加味，處方中：黨參 50g，炒白術 50g，干姜 65g，黑附片 30g（先煎），肉桂 20g，茯苓 30g，炒薏苡仁 30g，補骨脂 20g，淫羊藿30g，炙甘草6g。方中黨參、炒白術、茯苓、炙甘草益氣健脾，炒薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉，補骨脂補腎助陽、溫脾止瀉，干姜、附子、肉桂溫腎健脾，淫羊藿補腎壯陽。全方以溫腎健脾，化濕止瀉為功。因原方人參價錢昂貴，以黨參易人參，黨參、炒白術、茯苓、炙甘草取四君子湯之意，正如《明醫方論》曰“無論寒熱補瀉，先培中土，使藥氣四達，周身之機運流通，水谷之精微敷布，何患其藥之不效哉？是知四君、六君為司命之本也”。陰陽為一身之根本，泄瀉日久，陰及陽，則致脾腎陽虛。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，故于方中加干姜、附子、肉桂以溫補先后天之陽，并且通過藥物配伍制約附子之毒，如與干姜、炙甘草配伍能消除毒性[2]。炒薏苡仁與補骨脂同用，使滲濕止瀉與溫中止瀉于一方，取急則治標之意；淫羊藿溫腎壯陽，取釜底加薪之涵，以助茯苓、炒薏苡仁化濕之功。《類證活人書》中言“三陰中寒，微則理中湯；稍厥或中寒下利，即甘草干姜湯，大段重者，用四逆湯”，本方包含于三方，使寒濕去，正氣復，疾病愈。

馬教授善于抓本病的主要矛盾，靈活運用健脾溫腎化濕法，辨證準確，組方簡練，用藥精當，臨床常效如桴鼓。

4 病案舉例

患者，男，61歲，2017年8月7日初診。患者自訴2年前因食火鍋后腹瀉，伴肛門下墜感，無腹痛，無惡心、嘔吐，遂自行口服諾氟沙星后腹瀉緩解，但仍感肛門下墜，患者未予重視，亦未進行治療。6月前飲酒后，腹瀉再次發作，伴腹痛、腹脹，遂就診于當地人民醫院，查腸鏡示：潰瘍性結腸炎，予輸液治療（具體用藥不詳），癥狀緩解。此后每因勞累，癥狀加重，患者遂就診于我院，刻下癥見：神清，精神差，腹痛、腹瀉，大便如水樣，每日6～8次，腹部怕冷，喜溫喜按，肛門下墜感，時有腰酸、腰困，納食差，入睡困難，小便正常，舌質淡嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。診斷為：腹痛（脾腎陽虛證），馬教授認為素體陽虛，脾胃虛弱，脾失健運，水濕內停，或生化乏源，臟腑失養，久病及腎，火不暖土，治以溫腎健脾，化濕止瀉。方用附子理中湯加味：黨參50g，炒白術 50g，干姜 65g，甘草 6g，茯苓 30g，炒薏苡仁30g，桂枝 30g，制附子 30g（先煎），淫羊藿 30g，雞內金 50g，炒車前子30g（包煎）。6劑，水煎服，每日1劑，早晚飯前服（囑患者附子先煎1h后納入余藥）。

復診：服前方后，精神好轉，腹痛較前減輕，腹瀉4～5次，大便如水樣，肛門下墜稍緩解，腰酸腰困減輕，納食可，睡眠好轉，舌質淡嫩，苔薄白，脈沉細。予前方基礎上去桂枝，加肉桂20g，干姜加至70g，附子加至 45g，另加延胡索 30g，6劑，服法同前（囑患者附子先煎70min后納入余藥）。

三診：服藥后，精神可，腹痛消失，腹瀉2～4次，大便稀溏，肛門下墜緩解，無腰酸、腰困，納可，寐可，舌脈同前。予前方附子加至60g，6劑，服法同前（囑患者附子先煎80min后納入余藥）。

四診：服藥后，精神可，無腹痛，大便基本成形，每日1～2次，納食可，舌質淡，苔薄白，脈細。予前方干姜加至80g，附子加至75g，6劑，服法同前（囑患者附子先煎90min后納入余藥）。

按：馬教授認為本病雖以腹痛、腹瀉為主要癥狀，然脾腎陽虛為基本病機，患者脾虛日久，纏綿難愈，損及腎中元陽，火不暖土，而致腹痛、腹瀉及其伴隨癥狀。《素問·陰陽應象大論》曰“治病必求于本”，故以健脾溫腎化濕法，處以附子理中湯加味。方中黨參、炒白術、茯苓、炙甘草益氣健脾，炒薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉，補骨脂補腎助陽、溫脾止瀉，干姜、附子、桂枝溫腎健脾、助陽化氣，淫羊藿補腎壯陽。因本病內寒日久，故用大辛大熱之附子、干姜，且附子起始用量30g，并于每次復診逐增其量，以助祛寒除濕之效，《本草正言》云附子“為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腹，果真有寒，無可不治”。復診時，腹痛減輕，腹瀉較重，馬教授認為下焦寒濕較重，故以肉桂易桂枝以引火歸元，并增制附子、干姜之藥量，以助下焦散寒除濕之功能。《臨證指南醫案》曰“初病在經，久病入絡，在經為氣，在絡為血”，加延胡索以增全方行氣活血止痛之效。三、四診時，腹痛消失，仍有腹瀉，再次增加附子、干姜藥量，以增其溫腎健脾，散寒止瀉之功，全方以6劑為一療程，每服一療程，休息一日，以減少藥物余毒蓄積。四診后，追問病史，患者大便正常，隨訪半年，未復發。