麻風一例報道及處理措施

車衛鋒 張克儉

1 臨床資料

患者，男，43歲。右前臂持續性疼痛2個月余，伴面、右臀無痛性皮疹40余天。出生后一直在本地生活，曾多次在本市、省內打工。配偶，40歲，身體健康。父母體健，家內無麻風病例，28年前有短暫麻風接觸史。2016年3月15日，因右手、肘部肌肉持續性疼痛，夜間加劇等癥狀，曾診斷為“尺神經炎”給予止痛、潑尼松等藥物治療，效果不佳，并建議其進行尺神經松解手術。患者拒絕，以后患者曾在當地醫院神經外科2次就診，都診斷為“尺神經炎”，給予相應處理后亦建議手術。1個月后夜間，右臀、左面部出現皮疹，瘙癢，麻木很快擴大，右臀部沿腰部出現帶狀水皰，痛劇，又去附近醫院皮膚科門診就診，診斷為“帶狀皰疹”給抗病毒、增強免疫力、止痛等治療，靜脈輸液18天，效果不佳。后又到市中醫院皮膚科門診就診，診斷為“過敏性皮炎”后，經科主任復診診斷為“帶狀皰疹”給相應處置和中醫治療。1個月后，因皮疹紅腫，顏色加深，同時輾轉求診治療效果不佳，再次到市中心醫院皮膚科就診。5月17日經皮膚科臨床檢查疑似“麻風”，行組織皮膚病理檢查。5月31日，病理報道“鏡下神經束內可見淋巴細胞浸潤，符合肉芽腫性病變，形態不排除麻風。抗酸染色陰性”。次日上報“傳染病疫情網”。6月2日來市疾控中心進行專科查體及復核。眉毛、眼睫毛未見脫落。右手小拇指畸形曲屈，呈“爪形指”樣改變，局部皮膚溫度降低，掌背骨間肌肉輕度萎縮。雙側肘后尺神經溝處有壓痛點，右側較重。雙足底未見潰瘍。左面部眶上有一塊4 cm×2 cm紫紅色皮疹；左側鼻上至眼水平線以下，右稍過鼻中隔，下至包括鼻翼部覆蓋6 cm×3 cm紅色斑，略高出皮膚，組織浸潤、水腫，局部有結節，觸之有顆粒樣粗糙感，稍痛。右肘后關節處周圍呈19 cm×10 cm紫紅色皮疹；右肘后上中段有一2 cm×2 cm紫紅色皮疹。所有皮疹干燥，高出皮膚，觸之有顆粒樣粗糙感，色素沉著，無明顯皮屑。右臀、腰外側和右近腹股溝區域見一塊紫紅色皮疹，干燥，表面有白色皮屑。皮疹明顯高出皮膚，較厚，觸之有顆粒樣粗糙感，皮疹邊界清楚，基本對稱，淺感覺、痛覺消失。尺神經4個點及分布區域觸覺、溫度覺、痛覺消失或減弱，右小拇指運動功能障礙(外展、夾紙實驗陽性)，右肘部可觸及稍粗的尺神經，并向手指部放射痛。麻風皮膚組織涂片檢查未檢出麻風桿菌；復習病史、追蹤流行病學史，結合專科查體和輔助檢查結果，做出“中間界限類偏結核樣型(BT)”和“I型麻風反應”的診斷。

2 發現新病人后的處置

2.1 寶雞市疾控中心在2日內完成復核并向相關縣區衛生行政部門和疾控中心下發麻風新發病例疫情處理意見書，要求在14天內落實病人至省麻風病療養院住院治療，按麻風病新發病例疫情處置程序完成所有工作。

2.2 原居住點 ⑴病人調查處置：立即對病人進行流行病學調查，追蹤傳染源；對病人講解麻風的相關免費治療政策，做好保密，消除顧慮，樹立堅持正規治療可以治好的信念；⑵密切接觸者調查處置：對與病人有密切接觸的5人，開展了調查和查體，未發現密切接觸者中有被傳染者。對其中2例肝腎功能檢測正常者，根據陜西省麻風患者密切接觸者利福平服藥有關文件要求實施預防服藥措施，簽訂知情同意書后，一次口服利福平600 mg，觀察10天無異常反應后，結束觀察。同時，消除顧慮，做好保密和健康教育工作，讓其了解麻風主要癥狀和表現，如有可疑癥狀時及時到麻風專業機構就診；⑶病人居住村開展流行病學調查：對出生地周圍鄰居29人(女12人，男17人)和全村居家人群進行皮膚、神經等查體，未檢出可疑對象；⑷綜合防治措施：①提高麻風流行地區級別。根據《寶雞市消除麻風病危害規劃實施方案》疫情處置預案要求，該縣由三類流行地區提升為一類麻風流行地區。②應急開展麻風培訓。③開展病例發現工作。組織3個縣級醫院、6個鄉鎮衛生院、11個村級衛生室，以1970年后每個新發病例居住村和歷史上有病人的重點鄉鎮為重點，查居家康復者7人，密切接觸者42人(男32、女10)，同時以2015年1月至2016年6月為節點，開展為時1個月的全縣皮膚、外科、內科、神經科門診、住院可疑病歷篩查，復查244 554份病歷，對上報的可疑線索，經縣、市兩級復核未發現疑似病例。④在6個鄉鎮每戶發放《麻風病防治知識九問九答》知識折頁，讓群眾了解麻風癥狀和表現，如有可疑癥狀及時到專業機構就診。

2.3 現居住點 對通報病例的疫點5名密切接觸者進行了調查和查體，并對該病例周圍鄰居23人進行專項檢查，未發現有疑似病例。對其中3名肝腎功能檢測正常者實施預防服藥措施，簽訂知情同意書后，一次口服利福平600 mg，觀察10天無異常反應后，結束觀察。

3 討論

首診醫院和首診醫生對麻風認識、診斷水平和技能的提高，對減少病期延遲，早期診斷，減少畸殘有重大意義。該病例從開始出現明顯神經損害到確診，多次在市、縣多家中、西醫院的不同科室(皮膚科、神經外科、中醫科)就診，都未能在第一時間確診。提醒二級以上綜合醫院和非綜合醫院臨床皮膚科和相關科室一線臨床醫生對麻風病早期癥狀不了解，對麻風和麻風性神經的癥狀群認知度低。為此，擴大麻風相關醫療衛生人員培訓范圍，提高認知度與早期診斷水平，應作為下一步培訓的重點內容。

二級殘疾病例象征著社區對麻風早期癥狀以及健康求醫反應缺少警惕性。新發2級殘疾病例也說明衛生系統缺乏認識和盡早治療麻風的能力。截止2015年底(2011-2015年)，全市麻風患者早期發現率(延遲期在2年以內，且無可見性畸殘者)42.85%，稍低于陜西省1998-2015年早期發現率45.76%水平；新發現麻風患者中2級畸殘率57.15%，高于陜西省46.2%水平；平均診斷延遲期55.2個月，稍低于陜西省57.3個月平均水平。以上指標說明麻風病例發現工作質量存在問題較多，今后只有不斷加強對大眾的衛生與健康教育、基層大夫的培訓，普及麻風防治知識，消除麻風歧視，促進可疑病人盡早到門診就診，才能提高麻風病早期發現工作水平[1，2]。

多年未有新發的縣區陸續出現新發病例。2011-2016年新發的9例麻風病人來自6個縣區，有3例是在近30年中從未有新發的3個縣區內首發，其占全部新發病例的33.3%，占所有新發病例縣區的50%，根據流行病學調查結果3例病人中，2例均屬老疫區家內傳染，1例屬新疫區家內傳染(其妻子患麻風已逝，其娘家所在村家內有登記在冊的確診病例)。說明低流行狀態下還會出現新病人。縣區醫院一線臨床大夫、病例報道人員多年未接觸麻風病例，對麻風典型癥狀認識不足或根本不認識，在病人早期癥狀出現第一時間就診時，缺乏經驗，造成漏診[3]。

該病例發病到臨床診斷、報病歷時3.6個月，確診到住院歷時16天，醫院報病→市級復核→縣級措施落實三個環節應對措施到位扎實，反映出市、縣兩級麻風醫療、防控應急機制反應敏捷，這與寶雞市不斷加大麻風防治技能培訓力度密不可分。近年來，為解決延遲診斷期長、畸殘率高的難點問題，寶雞市疾控專業單位積極應對，一方面邀請省內麻風專家授課培訓，組織重點流行縣區參加國家、省級麻風學術交流和師資培訓。一方面在市級培訓上改變以往以疾控、防保人員為主的培訓模式，邀請臨床一線麻風、皮膚病臨床主任醫師授課，培訓重點向全市二級以上綜合醫院臨床相關醫務人員傾斜，并將其納入了全市年度疾控目標責任檢查內容督導落實，為逐步實現國家麻風早期發現率達到80%的控制標準[4]奠定了基礎。

志謝：特別感謝陜西省皮膚性病防治所、商洛和漢中療養院、寶雞市中心醫院皮膚科相關同志在此文成型過程中提供的大力支持和幫助。

[1] 王景權，吳李梅，許亞平，等．我國麻風病健康教育的現狀及對策[J].中國公共衛生管理，2009,25(4):441-443.

[2] 汪芳金，金剛石，王景權，等．桐鄉市農村社區居民麻風病歧視的定性研究[J].上海預防醫學， 2010，22(2):72-74.

[3] 沈建平，張國成，陳祥生，等．中國1949-2007年消除麻風病的歷程及其流行特征[J].中華流行病學雜志，2008,29(11):1095-1100.

[4] 張國成，嚴良斌，沈建平.全國消除麻風病危害規劃工作指南[S].南京：江蘇科學技術出版社，2013.3.