潑尼松聯合沙利度胺治療重度II型麻風反應療效評價

盧海洪

II型麻風反應又稱麻風結節性紅斑(ENL)，系麻風桿菌抗原和相應抗體相結合的免疫復合物反應，屬于體液免疫反應。重度II型麻風反應是指II型麻風反應發生過程中出現水皰、膿皰、潰瘍、壞死性結節性紅斑、手足水腫、神經炎、虹膜睫狀體炎、睪丸附睪炎同時伴有發熱頭暈頭痛等全身癥狀[1]。II型麻風反應主要發生在BL、LL患者，未經治療、療中甚至完成麻風聯合化療后才發生，往往反復發生。糖皮質激素、沙利度胺(反應停)、雷公藤、氯法齊明(B-663)、環孢素、硫唑嘌呤、己酮可可堿均用作治療II型麻風反應的藥物[2]，但以上藥物單獨治療II型麻風反應特別是重度II型麻風反應，起效慢且療效并不十分理想。為了探求治療重度II型麻風反應起效快且療效顯著方法，本研究分析本麻風病院2010-2017年采用潑尼松30 mg日1次早晨頓服，同時給沙利度胺100 mg日1次，日3次口服，待癥狀控制后逐漸減量至停藥，總療程 4個月，定期觀察評價重度II型麻風反應臨床癥狀變化?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準 (1)經組織病理及細菌學檢查確認的BL或LL型麻風病患者；(2)出現麻風結節性紅斑(ENL)；(3) 水皰或膿皰；(4)結節性紅斑破潰；(5)手足水腫；(6)發熱。凡具備 (1)(2) 合并(3)(4) (5) (6)任一條均可診斷。

1.1.2 一般資料 38例患者均為本麻風病院2010-2017年住院的重度II型麻風反應患者，其中男27例，女11例；年齡18-65歲，LL型麻風病患29例，BL型麻風病患9例，出現麻風結節性紅斑伴水皰或膿皰、結節性紅斑破潰、手足水腫以及發熱頭暈頭痛等全身癥狀，病程為3～36天。38例患者中都有不同程度發熱，伴水皰膿皰患者26例，結節性紅斑破潰患者12例，伴手足水腫9例，伴淋巴結腫大21例，伴神經粗大觸痛8例(表1)，為方便觀察，麻風反應出現前已有明顯感覺和(或)運動功能障礙患者不在本研究范圍，所選病例均未經過抗麻風反應治療，尤其未經系統的糖皮質激素及沙利度胺治療，以及排除了高血壓，糖尿病，胃潰瘍，肺結核、妊娠等藥物使用禁忌證。

1.2 治療方法 所選病人均采用潑尼松晨間一次頓服法治療，沙利度胺每天分三次口服(第四個月每天分兩次服)。第 1 月：潑尼松每日30 mg；沙利度胺每日300 mg。第2月潑尼松每日20 mg；沙利度胺每日150 mg。第3月潑尼松每日10 mg；沙利度胺每日75 mg。第4月潑尼松每日5 mg；沙利度胺每日50 mg。療程為4個月。

1.3 觀察項目

1.3.1 每三天記一次病情記錄，記錄結節性紅斑、腫大淋巴結、皮膚黏膜、頭暈頭痛發熱變化消退情況。

1.3.2 每周拍照觀察結節性紅斑、水皰、膿皰、破潰結節、手足水腫的變化情況，破潰結節同時拍有參照標尺以示大??；

1.3.3 按照Watson法觀察患者神經功能變化，每周檢測1次，結果逐一填寫于《麻風患者畸殘記錄表》[3]。

1.3.3.1 感覺檢查,以園珠筆檢測手掌、足底規定的10個測試點。

1.3.3.2 運動功能檢查 尺神經、正中神經、橈神經、腓總神經所支配的小指內收、拇指對掌、腕背屈、足背屈的肌力。

1.3.3.3 神經腫大 檢查記錄尺神經、腓總神經和脛后神經粗大及觸疼情況。

1.4 療效評判標準 在完成4個月治療后，根據患者皮膚癥狀黏膜淋巴結改變情況、神經疼痛和功能恢復狀況等判定療效[4]。治愈：體溫正常，淋巴結無腫大疼痛，結節性紅斑消失，無水皰、膿皰，手足水腫完全消失，無神經腫大疼痛，感覺和(或)運動功能障礙完全恢復；顯效：體溫正常，淋巴結無腫大疼痛，結節性紅斑消失，無水皰、膿皰，手足水腫完全消失，神經疼痛明顯減輕，感覺和(或)運動功能障礙明顯恢復；有效：體溫正常，淋巴結無腫大疼痛，水皰、膿皰、破潰結節有好轉，結節性紅斑有所減少，手足水腫得到改善，神經疼痛減輕，感覺和(或)運動功能障礙有所恢復；無效：手足水腫，發熱不退，腫大疼痛淋巴結無改變、神經疼痛較反應初期未減輕或加重，感覺和(或)運動功能障礙與治療前無變化。

2 結果

2.1 治療效果 38例重度II型麻風反應患者中，30例無神經損害者全部痊愈，8例伴神經損害者中3例痊愈，顯效3例，有效2例。潑尼松聯合沙利度胺治療重度II型麻風反應患者總體療效為：痊愈率86.84%、顯效率94.73%，總體有效100%。發熱頭暈頭痛等全身癥狀消退時間平均約3天；手足水腫及水皰或膿皰消退時間平均約7天；破潰的ENL愈合時間平均約28天；神經疼痛消退時間平均約14天；單純性感覺障礙恢復時間最長，平均約3個月。治療效果詳見表2。

表1 臨床癥狀分析表

注：ENL代表麻風結節性紅斑

表2 皮膚黏膜及神經損害恢復分析表

注：ENL代表麻風結節性紅斑，治愈標準為:ENL及水皰膿皰完全消失，結節性紅斑破潰的皮膚表面愈合、無手足水腫、無腫大淋巴結，神經損害療效評判標準參照前1.4述標準。

2.2 不良反應以及遠期療效 患者在治療過程中，出現糖皮質激素副作用的有：胃痛、胃部不適等癥11例，經用奧美拉唑等藥保護胃黏膜，均有好轉；26例患者出現面部多血質、滿月臉、體重增加、向心性肥胖等柯興綜合征，停藥后逐漸改善；4例患者出現高血壓，經口服降壓藥后血壓均能控制在正常范圍內；6例患者在治療過程中出現糠秕孢子菌毛囊炎，經外用酮康唑乳膏得到控制。出現沙利度胺(反應停)不良反應的有：15例患者出現嗜睡，4例出現雙足水腫，因水腫不重沒有利尿消腫，當沙利度胺減量到每日150 mg至每日100 mg時，癥狀逐漸消失。所有出現不良反應的患者均能完成療程為 4個月的治療。在藥物減量治療過程中，前幾年采用潑尼松與沙利度胺同時減藥，容易出現病情反跳，表現為身體不適，新長出少量結節性紅斑，當時并未加藥量，保持減藥后的量繼續治療，約7天后結節自動消退，出現這個現象可能是由于糖皮質激素減量過大有關(超過原量30%)，后來采用潑尼松與沙利度胺錯開2、3天減藥則很少出現類似情況，這可能由于沙利度胺具有免疫抑制和免疫調節作用，彌補糖皮質激素減量過大出現反跳的缺陷。總之，按照這個方案完成治療的38例重度II型麻風反應患者中，除開2017年有3例觀察不足半年外，其余病例均有6個月以上的觀察期，這些病人除了2例多菌型患者分別在完成治療后的第4個月和第6個月出現II型麻風反應復發外，其余均未見異常。復發的2例II型麻風反應患者僅出現少量的麻風結節性紅斑，并沒有出現水皰、膿皰、潰瘍、結節性壞死破潰、手足水腫等重度II型反應，因此筆者認為潑尼松聯合沙利度胺治療重度II型麻風反應遠期療效是好的。

3 討論

II型麻風反應(麻風性結節性紅斑， ENL)目前認為是由麻風桿菌抗原、免疫球蛋白和補體構成的免疫復合物反應[5]，免疫復合物的體內沉積是ENL產生和發展的主要因素，在實施MDT治療期間，麻風桿菌釋放大量抗原，隨后與相應抗體結合，形成抗原抗體復合物沉積于血管等組織中，激活補體并產生多種生物效應因子，在沉積部位形成炎性反應，從而導致皮膚、神經、血管等組織嚴重損害[6]，出現麻風結節性紅斑、水皰、膿皰、潰瘍、結節性紅斑破潰壞死、手足水腫以及發熱頭暈頭痛等全身癥狀。糖皮質激素具有較強的抗炎、抗纖維和免疫抑制作用，能較快地減輕炎癥反應及組織水腫，改善神經軸漿流及血液循環，從而恢復神經功能。沙利度胺(反應停)有免疫抑制和免疫調節作用，通過穩定溶酶體膜，抑制中性粒細胞趨化性，產生抗炎作用，是治療II型麻風反應首選藥。潑尼松聯合沙利度胺具有更強的抗炎、抗纖維和免疫抑制作用，能較快地減輕炎癥反應及組織水腫，使重度II型麻風反應中的結節性紅斑、手足水腫等癥狀得到快速消除。神經功能損害發生的時間越短，使用潑尼松治療的效果越好[7]，而且潑尼松晨間一次頓服法對腎上腺皮質功能的抑制較小，最大限度保護了病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，在糖皮質激素減量治療過程中對防止出現糖皮質激素撤退綜合征及病情反彈起到一定作用。重度II型麻風反應患者若不及時治療，皮損可此起彼伏，遷徙數月或數年，變成慢性反復發作，給患者健康帶來較大損害，筆者認為：重度II型麻風反應必須快速處理，而快速處理療效較好的方案就是潑尼松、沙利度胺聯合治療，對于實施麻風聯合化療前及聯合化療過程中的重度II型麻風反應患者，要同時用抗麻風藥物治療，對完成麻風聯合化療后的患者，可根據具體情況酌情給抗麻風藥物治療 ，但筆者經過多年觀察，完成麻風聯合化療后的患者使用糖皮質激素即使不繼續給予抗麻風藥物治療，約5年麻風查菌也基本轉陰。本治療方案利用沙利度胺具有免疫抑制和免疫調節作用，彌補糖皮質激素減量過大出現病情反跳的缺陷，即達到縮短療程又能減少糖皮質激素不良反應作用，可作為治療重度II型麻風反應首選方案。

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