臨床藥師指導心血管內科用藥的體會

賴惠東

（廣東省東莞市中醫院藥學部， 廣東 東莞 523000）

隨著我國經濟發展和科學技術的進步，人們的生活水平和醫療條件得到了較大改善，我國人群心血管病發病率和死亡率逐年上升，因心血管疾病死亡的人數占全國總死亡人數的40.27%[1]。2014年8月8日于中國心臟大會上，國家心血管病專家委員會主任委員高潤霖院士指出：“我國每5個成年人中就有1個心血管病患者，每10秒鐘就有1人死于心血管病”[2]?？梢姡覈难懿》乐喂ぷ魅沃氐肋h。過去傳統認為醫師負責治療（包括手術治療和藥物治療等），藥師負責在藥房配藥。近年來，隨著現代醫學和藥學的不斷發展，要求藥師特別是臨床藥師積極參與臨床治療，指導臨床用藥。治療心血管疾病的藥物研究發展迅速，品種繁多，臨床多采用聯合用藥，導致不良反應、不合理用藥等現象頻發。臨床藥師參與藥物治療過程，進行醫囑干預，提出合理化建議，可提高用藥的合理性，減少不良反應等的概率[3]。本文介紹心血管臨床藥師參與臨床治療，提供藥物治療指導的具體案例，現報道如下：

1 對優化給藥方案的指導

1.1 建議阿司匹林用于心血管疾病一級預防

患者，男，51歲，診斷：高血壓；糖尿病。20年吸煙史，煙量約1包/日。醫囑：格列齊特60 mg口服，1次/日，吡格列酮30 mg口服，1次/日，二甲雙胍0.5 g口服，3次/日，控制血糖，囑患者初期清淡飲食控制血壓。臨床藥師審核醫囑，首選的用藥均對癥治療，但建議醫師補充醫囑予阿司匹林100 mg口服，1次/日，用于心血管一級預防。高血壓是冠心病的主要危險因素之一[4-5]，高血壓患者心肌梗死的發病危險是血壓正常者的2～3倍。此外，糖尿病是遺傳因素和環境因素共同參與及相互作用所致的一種慢性、全身性、代謝性疾病，特別是糖尿病并發癥是糖尿病患者殘疾和死亡的主要原因，主要包括微血管并發癥（糖尿病視網膜病、腎病、神經病變）和大血管并發癥（心、腦和周圍血管病變）。本例患者男，51歲，診斷：高血壓；糖尿病。20年吸煙史，煙量約1包/日。目前血壓控制在150/90 mmHg以下，預期壽命大于10年，沒有增加的出血風險，10年心血管疾病發生風險10%以上，故臨床藥師根據上述及相關指南和文獻[6-8]，建議醫師補充醫囑阿司匹林100 mg口服1次/日用于心血管一級預防。醫師同意，患者服用后并未出現出血等不良反應的情況。

1.2 建議首選泮托拉唑預防消化道出血

患者，女，79歲，入院后行冠狀動脈造影予右冠脈主干（RCA）及回旋支（LCX）行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。術后診斷：冠心病，三支血管病變，右冠-左回旋支-支架植入術術后，再發急性心肌梗塞。術后醫囑維持阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d雙重抗血小板聚集治療方案。臨床藥師分析如下：考慮患者為老年女性，出血風險高，建議給予口服質子泵抑制劑預防消化道出血。同時，氯吡格雷為無活性的前藥，需經細胞色素(CY）P450介導轉化為有活性的代謝產物后才會產生抗血小板作用。在CYP450同功酶中，CYP 2C19是氯吡格雷生物轉化的主要代謝酶，氯吡格雷與質子泵抑制劑可競爭同一CYP450的同功酶CYP 2C19而發生相互作用。根據已有的基礎和臨床研究數據[9-11]，泮托拉唑對CYP 2C19同功酶的抑制作用在質子泵抑制劑中最弱。因此，對服用氯吡格雷時需合用質子泵抑制劑的患者，建議優先選用泮托拉唑，醫師同意。

1.3 建議添加小劑量噻嗪類利尿劑加強控制血壓

患者，男，53歲，診斷：高血壓病3級極高危；測BP：182/100 mmHg。入院后初始治療方案以硝苯地平控釋片(拜新同，30 mg，qd）+纈沙坦膠囊(代文，80 mg，qd）+琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克，47.5 mg，qd），三聯控制血壓。再測血壓160/100 mmHg。臨床藥師向醫師分析：入院后患者血壓穩步下降，目前仍處于較高值，建議醫師在原來三聯降壓藥基礎上增加第四類：利尿劑（雙氫克尿塞25 mg/d），理由：根據《2010中國高血壓防治指南》，利尿劑可通過利鈉排水、降低高血容量負荷發揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～25 mg）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。同時，經了解，患者為自費病人，故選擇價格相對便宜的氫氯噻嗪25 mg，從藥物經濟學角度體現以病人為中心的藥學服務思想以及個體化治療的方案。醫師同意。四聯降壓藥使用后，測患者血壓維持在140/80 mmHg左右，控制血壓方案可行。

2 對不合理用藥方案的干預及調整

2.1 對二甲雙胍禁用于腎功能不全患者的干預

患者男，79歲，診斷：高血壓?。?級很高危組）；2型糖尿病；腦梗塞后遺癥；動脈粥樣硬化癥。初始給藥方案：貝那普利10 mg/d，二甲雙胍250 mg/d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，阿托伐他汀10 mg/d。臨床藥師查房發現患者腎功檢驗回報血清肌酐（Cr）高達192.4 umol/L。二甲雙胍[12]主要由小腸吸收，不與血漿蛋白結合，以原形從尿排出；當腎功能不全時，二甲雙胍無法正常從腎臟排泄，導致體內蓄積，嚴重時可發生乳酸性酸中毒，甚至引起致命危害。根據《中國2型糖尿病防治指南2013》，雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平：男性＞132.6 umol/L，女性＞123.8 umol/L或GFR＜45 mL/min]、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。故臨床藥師建議停用二甲雙胍，醫師同意，從而避免可能引起的不良反應。

2.2 對重復使用NSAIDs的干預

患者，女，88歲，診斷：冠狀動脈粥樣硬化；前降支心肌橋；高血壓病（2級極高危）；骨質疏松癥；高膽固醇血癥；雙膝關節骨性關節炎；腰1椎體陳舊壓縮性骨折?；颊咴V雙膝疼痛，醫師給藥方案給予消炎止痛藥。藥師查房發現使用兩種抗炎藥：依托考昔片(安康信）120 mg/qd + 塞來昔布膠囊(西樂葆）200 mg/d，考慮兩種藥物均為非甾體抗炎藥（NSAIDs），為重復用藥。臨床藥師建議停用塞來昔布。托考昔片和塞來昔布均為選擇性環氧化酶（COX）-2抑制劑，聯合應用作用于同一個靶點，產生競爭性拮抗作用，并不能加強抗炎鎮痛的效果，反而可能誘發或加重不良反應[13]，特別是增加消化道出血及心血管事件等風險。依托考昔特點為：口服吸收快速完全，起效快，1～2 h達到血漿濃度最高峰，半衰期長達22 h，可以1天給藥1次，臨床依從性更高。與塞來昔布比較，依托考昔一方面起效更快，可迅速止痛；另一方面，作用時間更持久[14]。醫師接受建議，停用塞來昔布，患者雙膝疼痛漸漸緩解，同時未發生消化道出血和心血管事件等不良反應。

3 對圍術期降低出血風險的指導

患者，男，68歲，嗜煙史數十年，家族性冠心病病史。雙下肢動脈彩超：所檢雙下肢動脈內-中膜增厚并多發粥樣斑塊形成，左側脛前動脈遠段狹窄，部分閉塞。入院后醫師行冠脈造影術：三支病變。當時予RCA先行支架植入術。因血管仍然存在栓塞高危因素，故第一次植入支架后仍然維持使用抗凝藥物[15]。擇期約1周后再行PCI術在左回旋支和前降支分別植入支架。由于侵入性操作圍術期的出血風險，需停用抗凝藥物，故在擬手術前一天，臨床藥師提醒醫師術前24小時停用抗凝藥物，以防術中術后出血。醫師同意，次日手術未出現大出血。

討論

在當今醫療發展的新形勢下，臨床藥師作為醫、護、藥治療團隊中的一員，應積極參與臨床治療，利用循證藥學的方法合理指導用藥。這要求臨床藥師掌握豐富的基礎知識，在尊重循證藥學證據的基礎上，客觀評價藥物的療效及不良反應，并結合患者的個體情況，設計合理的個體化給藥方案，提高臨床治療水平，保障患者用藥安全。