椎管重建術治療髓外硬脊膜下腫瘤的體會

黃文強 朱盛 李友富 包徐娜 趙捷佚

（四川省大竹縣人民醫院神經外科 四川 達州 635100）

髓外硬脊膜下腫瘤是最常見的椎管內腫瘤，該部位腫瘤多數為良性，手術是主要治療方法。回顧分析我院2014年3月—2017年7月診治的23例髓外硬脊膜下腫瘤病例，經顯微鏡下切除腫瘤后行椎管重建手術，手術效果良好。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男13例，女10例；年齡20～61歲，平均45.8歲，病程2～24個月，平均10.7月。術前所有患者均常規行MRI平掃及增強檢查，均為髓外硬脊膜下腫瘤，腫瘤占據1個椎體左右長度，病變分布于頸段8例（34.8%），胸段9例（39.1%），腰段6例（26.1%）。

1.2 臨床表現

（1）疼痛：本組23例均出現有不同程度的神經根痛；（2）運動障礙：共18例，占77.6%，主要表現為單側肢體無力、間歇性跛行；（3）感覺障礙：共12例，占52.2%；（4）括約肌功能障礙：共7例，占30.4%，主要表現為大小便失禁、便秘、尿潴留等。

1.3 影像學檢查

術前所有患者均常規行MRI平掃及增強檢查、病變段椎體CT三維重建、病變段椎體X線動力位片。了解腫瘤部位、大小、鄰近組織情況、病變段椎體骨質情況等。本組病例均無病變部位椎體不穩。

1.4 手術方法

本組病例均在氣管插管全麻下進行。采用俯臥位，以病變節段為中心，采用后正中切口，常規顯露病變節段的椎體兩側椎板以及與之相鄰的上下椎板各一個，切斷病變節段椎體兩端的棘上及棘間韌帶，在兩側椎板下端外側用高速磨鉆磨除少許椎板骨質，插入銑刀頭，銑開雙側椎板。游離出棘突-椎板復合體，游離時注意用神經剝離子小心將椎板與黃韌帶分離，必要時可銳性剪開與椎板粘連緊密的黃韌帶，剝離硬膜外脂肪及可能存在的粘連帶，避免損傷硬膜囊及神經根。打開硬脊膜，在顯微鏡下小心分離并切除腫瘤，如腫瘤切除困難，可分塊切除，注意保護好脊髓及神經根。腫瘤切除后用可吸收縫合線嚴密縫合硬膜。之后行椎管重建，先將微型鈦合金異型接骨板一端用微型自攻鈦釘分別固定于游離的棘突-椎板復合體兩側，然后將棘突-椎板復合體還納于原位，用微型自攻鈦釘固定在殘留的椎板上，接骨板屈度可按椎板形態自行塑形。縫合兩端的棘上韌帶，放置引流管后依次縫合切口各層。

1.5 術后處理

負壓引流，觀察引流情況，術后24～48小時拔出引流管。臥床5～7天后帶外固定支具下床活動。佩戴外固定支具3個月，并禁止手術節段脊柱的過伸或過屈運動。

2.結果

23例患者均在顯微鏡下行腫瘤全切除術，所有患者手術切口一期愈合，無腦脊液漏。術后病理結果：神經鞘瘤13例（56.5%），脊膜瘤10例（43.5%），術后隨訪6～24個月，隨訪期間無死亡病例。其中21例患者術后癥狀好轉，6個月后完全恢復正常；有2例頸段患者術后出現單側上肢肌力下降，術后6月隨訪肌力恢復至3級，康復率為91.3%。術后6個月所有病例行CT三維重建顯示，手術段椎管結構完整。無椎管狹窄及畸形，無還納復合體塌陷、移位，無固定系統脫落，移位等。

3.討論

髓外硬脊膜下腫瘤治療的基本原則主要為：盡可能全切腫瘤、恢復脊柱穩定性和重建椎管形態。

為了充分暴露出腫瘤組織，傳統手術是將病變節段椎板及棘突全部切除[1]，有時還需要咬除部分的關節突關節[2]，破壞了脊柱后柱的穩定性。同時，術后肌肉失去了正常骨性附著點，術后容易出現脊柱不穩、后凸畸形，繼發性椎管狹窄[3]。患者常因術后脊柱不穩和椎管完整性被破壞造成脊髓及神經根粘連等并發癥，嚴重影響了術后生活質量[4]。李進、黃思慶等[5]采用半椎板手術徑路，在顯微鏡下切除腫瘤，雖然保留了椎體較大部分的椎板后部結構，但由于半椎板切開，棘突留在原位，對視線及操作均有一定的影響[5]，手術視野相對局限，有時無法對腫瘤達到全切。

筆者采用后正中入路全椎板切除，保留游離的椎板-棘突復合體，切除腫瘤時配合顯微鏡，這樣可使手術視野和操作空間達到最大化，也能對椎管內重要的結構組織保護，切除腫瘤后嚴密縫合硬脊膜，最后將游離的椎板-棘突復合體復位，用微型鈦合金異型接骨板固定良好，達到椎管骨性結構解剖復位，避免局部骨結構的缺失，可以最大限度恢復椎管的完整性和脊柱的穩定性，并有效地解決了椎板切除術后硬脊膜周圍瘢痕粘連的發生，避免了醫源性的椎管狹窄。在本組所有隨訪病例中無一例發生椎管狹窄及畸形，說明該手術方式完全符合了髓外硬脊膜下腫瘤治療的基本原則。

對于該手術方式必須注意：（1）手術前必須定位準確，必要時可配合術中C臂；（2）在分離椎旁肌肉應盡量少使用電刀，可使用雙極電凝止血；（3）打開椎板時盡量使用銑刀，這樣可以盡量減少椎板缺損的部分，利于術后椎板的骨性愈合；（4）游離棘突-椎板復合體時應輕柔，不能使用暴力，用神經剝離子剝離黃韌帶，切忌損傷硬脊膜；（5）切除腫瘤后應將硬脊膜水密縫合；（6）回復棘突-椎板復合體時應固定牢靠，本組病例用微型鈦合金異型接骨板固定無還納復合體塌陷、移位，無固定系統脫落，移位等；（6）應縫合棘上韌帶等。

該手術方式治療髓外硬脊膜下腫瘤，可使手術視野和操作空間達到最大化；恢復了脊柱穩定性，有效防止了術后脊柱不穩；重建了椎管內膜性及骨性結構，避免了硬膜外和椎管外軟組織直接接觸而形成局部瘢痕粘連及嵌入。該手術方式操作簡便安全、固定牢固，值得臨床推廣應用。

[1]戴力揚，徐印坎，張文明，等.后部結構切除對腰椎穩定性影響的生物力學研究[J].中華外科雜志，1988，26(5):272-275.

[2]Herman JM，Sonntag VKH．Cervical corpectomy and plate fixation for postlaminectomy kyphosis[J].Neurosurg，1994，80(9)：963-970．

[3]Raj PP.Intervertebral disc:anatomy-physiology-pathophysiology-treatment[J].Pain Pract,2008,8(1):18-44.

[4]車曉明，徐啟武.椎管內外生長的神經鞘瘤規范化手術治療策略[J].中國神經精神疾病雜志，2009，35(1)：1．2．

[5]李進，黃思慶，鞠延，等.半椎板與全椎板兩種徑路切除椎管內腫瘤的比較[J].中國神經精神疾病雜志，2007，33(3):139-142.