17例兒童肝移植術后肺部感染的護理

徐祁新

（中山大學附屬第三醫院 廣東 廣州 510530）

1963年，Thomas Starzl醫生對一例3歲膽道閉鎖患兒施行了人類臨床肝移植的首次嘗試，隨著醫學技術的不斷發展，科技的進步，肝移植手術的成功率越來越高，但嚴重的并發癥(如排斥反應、肺部感染等)大大降低了患者的生存率，嚴重影響到手術的預后，有研究報道，肺部感染引起的病死率可達36%～60%。[1]因此，本文章對我院2017年3月—2018年2月進行的17例肝移植患兒術后肺部感染的發生原因進行總結分析，根據肝移植術后肺部感染發生的原因，采取及時有效的護理預防措施，有效預防肺部感染。現將肝移植術后肺部感染原因及護理預防措施匯報如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2017年3月—2018年2月在我院行肝移植術患兒17例，其中男13例，女4例，平均年齡7.6月。術前診斷：先天性膽道閉鎖：6例，先天性膽道狹窄：10例，膽汁淤積癥：1例。手術方式：活體異體肝移植術3例，同種異體原位肝移植術14例。

1.2 肺部感染診斷的標準

根據我國衛生部頒發的醫院感染診斷標準進行判定。

1.3 結果

本組有17例兒童肝移植患兒中發生肺部感染16例，感染率94.1%。肺部感染發生時間是術后2～16d。臨床表現：發熱，出現肺部啰音，白細胞總數及嗜中性粒細胞比例增高，X線胸片或胸部CT檢查顯示雙肺炎癥等，經認真細致的護理，患者積極配合醫生的治療均康復出院。

2.肝移植術后并發肺部感染的主要原因

2.1 免疫力差

肝移植患兒年齡尚年幼，術前多為終末期肝病，其肝功能低下，通常術前就存在營養不良，重度貧血，低蛋白血癥。另外肝移植手術復雜，創傷性比較大，術后大量使用免疫抑制劑，大量抗生素的使用，使細菌、真菌、病毒感染機會增加。患兒免疫力極度低下，極易發生肺部感染。

2.2 呼吸道分泌物墜積及誤吸

部分患兒不會咳嗽咳痰，不能進行有效的主動咳嗽使呼吸道分泌物無法排除而墜積到肺部引起感染。

2.3 菌群失調

肝移植患兒一般術前術后接受多種抗生素的長時間治療及術后大量使用免疫抑制劑，使細菌，真菌，病毒感染機會大大增加，導致體內菌群失調。

2.4 呼吸治療裝置的使用

霧化吸入裝置、呼吸機等呼吸治療裝置未經嚴格消毒或被污染，患兒吸入呼吸道并使肺部感染的機會增加。

2.5 未嚴格遵守無菌操作原則，吸痰等侵入性操作無遵守無菌操作原則，病房的環境清潔消毒不嚴，導致病原微生物隨空氣吸入并定植于呼吸道。接觸患兒前后消毒不徹底，導致患兒發生交叉感染，特別是患兒在在轉出ICU后更容易發生。

2.6 術后肝功能不全

肝移植術后短期內，腸源性肺血管擴張物質增多未被肝細胞有效滅活而導致低氧血癥，增加了肺部感染的發生概率。

2.7 術前大量腹水

本組肝移植患兒，16例術前已有大量腹水，腹水多造成腹腔內壓力增高，膈肌上抬，胸腔順應性被降低，肺有效體積縮小，呼吸幅度減弱，影響患兒呼吸功能。

3.肝移植術后并發肺部感染的預防和護理措施

3.1 術前準備

做好有關肝移植的各種健康宣教，對患兒家屬進行消毒隔離的知識培訓，指導患兒家屬如何正確拍背，幫助患兒有效咳嗽咳痰等呼吸功能鍛煉。術前積極預防呼吸道感染的發生，此外還應向患兒及家屬說明配合醫護人員進行治療的重要性。患兒轉普通病房前一天將患兒入住的病房進行嚴格的消毒，房間物品表面用伽嗎濕紙巾擦拭消毒，地面用含氯消毒液濕拖3次，再用多功能消毒機消毒2h。消毒后對病房進行空氣監測培養，保證室內空氣的消毒保證。病房門前張貼“入室清潔手，更換專用鞋，穿好隔離衣，戴好口罩帽子”告示。

3.2 術后的護理

3.2.1 一般病情的觀察及護理 肝移植術后患兒麻醉蘇醒后予棉被墊高30度臥位有利于呼吸防止墜積性肺炎，每2小時翻身一次，接觸患兒前后應7步洗手法洗手或用手消毒液消毒雙手。定期進行手的衛生學監測，保證手清潔。各種侵入性診療操作及患兒傷口、各種引流管的護理應嚴格遵守無菌性操作原則以防交叉感染。確保胃管引流通暢，正確胃管內給藥，腸蠕動功能恢復后盡早拔管。術后予松緊適宜的腹帶包腹，以減少腹部皮膚張力，利于減輕腹部疼痛。根據病情盡早拔除各種管道。

3.2.2 肺部感染的觀察及護理 感染主要表現是高熱，應密切關注患兒的體溫，做好各項基礎護理。由于患兒的語言表達能力差、病情發展迅速，因此我們應嚴密觀察病情，注意觀察患兒生命體征、精神、反應、有無發熱、咳嗽、咳痰、痰液的顏色性狀，術后連續三天予痰培養及藥物敏感試驗。定期X線胸片檢查或行胸部CT檢查，及早發現、診斷、對癥治療。注意觀察患者的血氣分析結果特別是動脈血氧飽和度監測，防止發病早期容易忽視的低氧血癥。指導患兒呼吸功能鍛煉，親自示范胸式呼吸及如何正確咳痰，年齡較小的患兒取左側臥位，予背部叩擊，由上往下拍背，力度要輕。天突穴位于頸部，當前正中線上胸骨上窩中央，用力按壓天突穴可以刺激患者主動咳嗽有效清除呼吸道分泌物，療效確切起效快。[2]予患兒拍背后按摩患兒的天突穴，刺激患兒的主動咳嗽，促進排痰。早、中、晚餐前30分鐘及餐后2小時拍背10分鐘，然后按摩天突穴，促排痰一次，一天6次。

3.2.3 使用呼吸治療裝置的護理 使用呼吸機治療期間定時予氣道濕化，患兒清醒血循環穩定后自主呼吸功能恢復，應逐步脫機，盡早拔除氣管拔管，防止呼吸道感染。定時用沐舒坦15mg及生理鹽水10ml進行霧化吸入使痰液稀釋更易咳出。每天更換呼吸管道、嚴格消毒呼吸治療器械及其管道，及時添加濕化器內冷蒸餾水，保證氣道濕化，及時清除管道內冷凝水，防止誤吸，濕化器內的濾紙應及時更換。停用呼吸機使用單鼻導管后應每天更換氧氣管接頭。應用機械通氣的患者24h即有85%的通氣管道被患者口咽部細菌污染，并隨痰液進行下呼吸道，形成肺部感染原因之一。[3]因此一定要做好肝移植術后氣管插管患兒的口腔護理及口咽部護理，口腔護理前將氣管插管氣囊充滿氣體防止分泌物在口腔護理時順氣管插管流入下呼吸道引起肺部感染。

3.2.4 嚴格消毒措施 做好消毒隔離工作，移植術后感染是引起移植患者死亡的首位原因[4]。患兒轉回普通病房前使用含氯消毒劑徹底清潔病房，病房內安裝空氣消毒機，Tid消毒病房1小時，地面用含氯消毒液濕拖3次。患兒房間每日通風2次，每次15～30min，保持室溫23～24℃，濕度50%～60%。房間物品表面每天用伽嗎濕紙巾擦拭病床，床頭桌，墻體2次。減少陪人探視，住院期間每日探視病人控制在2人以內，術后11天內陪人探視時應加穿隔離衣，禁止有上呼吸道感染者接觸患兒。進行護理操作時，嚴格遵循無菌原則，盡量集中時間進行，減少進出病房次數；盡量減少不必要的侵入性操作。

3.2.5 皮膚及口腔護理 患兒高熱后體溫下降會出汗較多，應及時更換衣服，避免著涼。保持床單位整潔、干燥，如有污染、潮濕及時更換；患兒皮膚比較柔嫩，應及時更換紙尿片，避免大小便刺激患兒皮膚；定時涂抹護臀膏等，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，避免長時間皮膚受壓。予每日2次口腔護理，停留尿管期間給予會陰抹洗bid。

4.小結

肝移植術后肺部感染的因素是多方面的，有內源性因素和外源性因素，盡管肝移植術后容易發生肺部感染，但如能根據肝移植術后患兒的特點，積極對癥治療，采取針對性護理措施，嚴密監測呼吸系統的相關指標以及呼吸功能鍛煉的指導，做好病房的消毒隔離措施，做好皮膚護理和口腔護理，肝移植術后的肺部感染是可以有效預防和控制的，進而提高肝移植患兒術后早期的存活率，提升醫療質量，減少患兒的痛苦，早日康復出院。

[1]Hong SK，HwangS，LoeSC，ctal.Pulmonary Complications Following Adult Liver Transplantation.Transplantation Proceedings[J]，2006;38(9):2979-2981.

[2]李夏萍.按摩天突穴對胸部術后排痰的護理體會[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013.14.129-131.

[3]于森祥.現在機械通氣的理論和實踐[M].北京.中國協和醫科大學出版社，2000.458-541.

[4]蔣雪飛，葉桂榮.腎移植術后并發巨細胞病毒感染性肺炎的護理[J].護理學報，2006，4(B):42.