62例老年“高?！被颊咝懈骨荤R膽囊切除術的診治體會

蔡治方 顧進 蘭天罡 彭慈軍 趙禮金

（遵義醫學院附屬醫院消化病研究所肝膽外科 貴州 遵義 563000）

Nouret自1987年首次成功行腹腔鏡膽囊切除術（LC）以來，目前，膽囊良性疾病首選腹腔鏡膽囊切除術已得到公認[1]。過去被認為是腹腔鏡膽囊切除術禁忌癥的，而現在也不再是絕對的禁忌癥。隨著生活水平的提高，“高危”膽囊良性疾病的發病率也在不斷升高[2]，特別是非結石性或結石性化膿性、壞疽性膽囊炎，慢性結石性膽囊炎伴發萎縮、瓷化、Mirizzi綜合征、膽囊管結石、異位膽囊管或無膽囊等復雜形態，術中易損傷膽管、腸管及重要的血管或膽囊管殘石等危險[3]；加之我國也進入人口老齡化時期，膽囊良性疾病常合并心血管、呼吸道、內分泌等器官及系統的嚴重內科疾病患者增多，此類病員的手術耐受性下降，手術風險就更大。因此，這些被視為臨床中的老年“高?！蹦懩伊夹约膊?，處理非常棘手。故加強老年“高危”膽囊良性疾病患者術前評估、圍手術期的處理及規范的手術操作至關重要，現結合我院對該類患者的臨床療效分析報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院自2013年10月—2015年10月收治的62例老年“高危”膽囊良性疾病患者。其男性24例，女性38例，男女比例為1∶1.5，年齡65～86歲，平均約75.1歲，住院時間7～33天。入院時急性化膿性及壞疽性膽囊炎26例，膽囊結石并膽囊萎縮、瓷化17例，膽囊頸部結石嵌頓10例，膽囊息肉樣病變4例，膽囊管結石3例，Mirizzi綜合征（Csendes I型）2例。合并原發性高血壓49例，糖尿病32例，慢阻肺26例，肝功能不全21例，冠心病10例，同時合并兩種及兩種以上的內科疾病22例。入院后積極完善相關輔助檢查，維持水、電解質、酸堿平衡等支持對癥處理；同時，請相應?？茣\協助處理內科疾病。將患者內科疾病控制滿意及身體條件調整到能夠承受手術，根據患者的實際情況選擇免氣腹（腹壁懸吊）的腹腔鏡膽囊切除術或常規（建氣腹）的腹腔鏡膽囊切除術。

2.結果

本組病例，行急診手術20例，其中免氣腹腹腔鏡膽囊切除手術5例，常規腹腔鏡膽囊切除手術15例；其余均行擇期手術42例，其中免氣腹腹腔鏡膽囊切除手術16例，常規腹腔鏡膽囊切除手術26例。手術時間14～79分鐘，平均約41分鐘。出血量5～150ml，平均約46ml。49例術后進入外科重癥監護病房治療，合并心血管疾病的高危患者，嚴密監測，保持血壓平穩，無惡性心律失常等并發癥發生，慢阻肺患者未發生嚴重的肺部感染及呼吸衰竭，糖尿病患者未出現明顯血糖較大波動，待病情平穩后轉回普通病房。術后患者均未出現黃疸、膽管損傷、膽漏、出血及膽道感染；術后并發肺部細菌感染5例(5/62)，占7.52%；肺部真菌感染1例(1/62)，占2.17%；肝功能不全6例(5/62)，占7.52%；均康復出院，隨診6月無特殊異常。

3.討論

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的首選術式。隨著國民生活水平的提高及老齡化，膽囊良性疾病急性發作和或并發內科系統嚴重疾病較為常見，機體儲備能力差，治療這些老年“高危”膽囊良性疾病的患者卻比較棘手。加強圍手術期處理，請相關專業協助處理內科疾病，根據患者的實際情況選擇急診或擇期手術。此類患者發生并發癥的風險明顯增加，特別是需要急診手術就更大。因此，如何降低老年“高危”膽囊良性疾病手術的風險，提高手術的耐受性及安全性，一直是外科醫生關心的熱點問題。

隨著醫學的發展，腹腔鏡器械的改進及技術的成熟，腹腔鏡膽囊切除術(LC)被認為是治療膽囊良性疾病的金標準。其手術指征應基本等同于開腹膽囊切除術。膽囊切除術的基本步驟是分離及解剖膽囊三角，辨認膽囊動脈及三管（即膽囊管、肝總管及膽總管）的關系，正確的處理膽囊管和膽囊動脈，剝離膽囊，這是開腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除的共同基礎及關鍵。本組病例中，根據患者的實際情況，不耐受氣腹的患者，選擇免氣腹（腹壁懸吊）的腹腔鏡膽囊切除術；能耐受氣腹的患者，行常規腹腔鏡膽囊切除術。

慢性結石性膽囊炎反復急性發作，膽囊萎縮、瓷化，膽囊頸部結石嵌頓，膽囊管結石等，這些病理因素導致肝門部局部解剖關系不清楚，腹腔鏡下分離、顯露膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈困難，加之沒有開腹時可用手摸感，極易損傷膽管及重要血管，是中轉開腹手術的重要因素。我們的處理的方法是，充分應用吸引器，對于急性發作，膽囊張力高，局部炎癥水腫重，被大網膜包裹時，輕輕用吸引器鈍性加銳性分離膽囊，顯露膽囊，對膽囊及肝門部重要結構充分的辨認，尋找Rourie溝，盡量解剖膽囊三角，確實無法解剖及分離膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈，這時從膽囊底部逆行切除，用左手持吸引器，右手持電鉤，吸引器輕輕壓住膽囊向外側牽引，用電凝鉤距肝床約0.5cm處電切膽囊壁，遇出血、水及霧時，輕吸血、水及霧，保持術野干凈及清楚，出血點及處快速電凝止血，同樣的方法反復應用，大的血管予以夾閉，緊貼膽囊壁逐漸向膽囊頸部分離，最終分離出膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊。若炎癥水腫非常嚴重，甚至膽囊壞疽，距肝床約0.5cm全層切開膽囊，行膽囊大部切除，膽囊床粘膜燒處理。遇膽囊頸部結石嵌頓及膽囊管結石，肝門部致密粘連，膽囊管無法分離時，切開膽囊管，取出結石，見膽汁流出，膽囊管殘端予以縫扎。其手術過程中要充分應用好吸引器，刮、吸及輕微的鈍性分離，保持術野清楚，便于辨認膽囊的位置及肝門的重要結構，保證在手術切除中不誤傷肝門重要管道，確保手術安全，視術中具體情況放置腹腔鏡引流管。

總之，本組患者系老年患者，合并內科疾病、機體儲備能力差，應對老年“高?！蹦懩伊夹约膊』颊撸嬲莆栈颊吒鱾€器官及系統的情況及有無并發癥，并與內科、麻醉醫生密切合作，科學、合理的評估高危患者，充分認識其手術的耐受性和風險性，積極加強圍手術期的處理。精準的術前手術方式的規劃，具有嫻熟的手術技巧，精細、規范的術中操作，個體化的處理方式，老年“高危”膽囊良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術是可行的。

[1]朱載陽，李英，田綺俊，等.高齡高危病人腹腔鏡膽囊切除處理[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(4):293-294.

[2]侯湘德，白劍，謝開漢，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎合并糖尿病59例[J].中國微創外科雜志，2016，16(4):377-379.

[3]Bouikian S，Anand R J，Aboutanos M，et al.R isk factors for acute gangrenous cholecystitis in emergency general surgery patients[J].Am J Surg，2015，210(4):730-733.