咽喉反流的治療及與聲帶息肉的相關性研究

曹劍

（重慶市銅梁區人民醫院耳鼻咽喉科 重慶 402560）

1.咽喉反流

從咽喉反流這個詞我們就能夠想到它的意義，喉咽反流是由于胃內內容物返流到咽部，從而對咽部粘膜造成刺激損傷并引起相應的癥狀。咽喉反流這個概念的提出，是隨著人們對胃食管返流的認知的不斷加深而形成的。喉咽反流雖然常和胃食管返流并存，但目前一般還是傾向于認為喉咽反流和胃食管返流是相互關聯但是是不相同的兩種疾病。咽喉反流的發病機制主要有兩種，一種是直接刺激，一種是迷走反射。反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起損傷及不適主訴。在喉咽反流病人中，正常的喉部上皮中的具有保護作用的物質缺失，這些物質共同導致了黏膜防御機制的減弱。同時，由于咽部黏膜缺乏食管的運動廓清能力及唾液中和作用，所以相比較起來后者明顯對反流刺激更敏感。這是直接刺激。另一種情況是反流的物質對遠端食管造成刺激，從而導致迷走反射，并且其引發的慢性咳嗽和清嗓的相關問題可以對病者的聲帶黏膜造成損傷，同時也會造成食道括約肌的松弛反射，從而使反流物質進入到咽喉部引起損傷。而這就是迷走反射。反流性咽喉炎的臨床表現主要有有異物感或癔球感，聲嘶及發音困難，慢性咳嗽，多為刺激性干咳，還有清嗓、咽痛、呼吸困難、口臭、咽部粘性分泌物增多、咽干等癥狀，其中前三者被認為尤其常見。喉咽反流患者在喉鏡下有一些特定表現，杓間水腫、假聲帶溝、環后區水腫紅斑、黏膜肥厚、聲帶息肉和潰瘍、喉室變淺或消失、咽部卵石樣改變、彌漫性喉炎、肉芽腫、聲門下狹窄、環杓關節僵硬等被認為在喉咽反流患者中經常出現。但目前尚缺乏公認的可用于明確診斷的特異性鏡下表現。pH監測很長時間內被認為是喉咽反流診斷的金標準，但近年來此觀點越來越受到質疑。由于缺乏確定可信的標準值、監測結果容易受到探針擺放位置影響、能否于監測時間段內捕捉到酸返流、無法探測到氣體及弱酸反流、以及對結果闡述的不確定性、侵入性操作病人耐受性差、價格等諸多因素影響，其可信度及應用范圍降低。目前認為，可活動多通道腔內阻抗和pH監測設備是對喉咽反流較好的診斷方法，因為其可以對兩個金屬電極之間不同的流動物質（氣體、液體、團塊）的阻抗變化及pH監測結合，能對酸反流、非酸反流、液體、氣體等有一個完整的描述，較為客觀真實地記錄。根據患者的癥狀以及輔助檢查可以對喉咽反流患者進行診斷。目前臨床上常用的、針對喉咽反流中患者的嗓音學分析方法有：頻閃喉鏡，客觀聲學分析，主觀聲學分析，空氣動力學吼功能評估以及黏膜活檢。

2.聲帶息肉

聲帶息肉是發生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變，也是一種特殊類型的慢性喉炎。最主要的臨床癥狀為聲嘶。通過喉鏡檢查可以做出臨床診斷。治療方式主要為手術切除治療。若經治療好轉后，患者仍暴露于用聲過度、用聲不當、吸煙等危險因素中，則聲帶息肉可再次出現。術后要繼續避免和治療可能的致病因素。引起慢性喉炎的各種病因，均可引起聲帶息肉。用聲過度或用聲不當，常見于教師、演員、歌唱家等職業的聲音使用者，這類人群長期持續地高聲講話，而音調過高或者過長時間的使用聲音等都會導致聲帶息肉。上呼吸道感染，感冒，急、慢性喉炎，鼻炎、鼻竇炎、咽炎，肺、氣管、支氣管炎等均可成為聲帶息肉發生的誘因。如果在有上呼吸道炎癥存在的基礎上過度用聲，則更容易發生聲帶息肉。鼻、鼻竇及咽部感染可由于炎癥直接向下蔓延，或者炎性分泌物流入喉部，而導致發聲共鳴作用出現障礙，從而引起發聲不當和增加喉肌的疲勞，導致本病。肺、氣管、支氣管感染時，通過咳嗽可使其產生的炎性分泌物與喉部長期接觸，也可繼發本病。接觸刺激性致病因子，如高溫作業、粉塵作業、化學工業等均可產生大量的刺激性物質，引起聲帶息肉。有研究指出，吸煙可刺激聲帶黏膜，使血管擴張，血漿通過血管壁滲入聲帶的固有層淺層（任克氏間隙），引起聲帶息肉樣改變。內分泌紊亂，聲帶息肉樣變性多見于更年期婦女，可能與雌激素水平有關。甲狀腺功能減退或亢進也與聲帶息肉樣改變有一定關系。某些全身疾病，如心、腎疾病，糖尿病，風濕病等使血管舒縮功能發生紊亂，喉部長期淤血，可繼發本病。變態反應，根據聲帶息肉給予糖皮質激素治療好轉和聲帶息肉的光鏡及電鏡組織學所見，有學者認為聲帶息肉與變態反應有關。

3.咽喉反流的治療及與聲帶息肉的相關性

我們主要通過應用RSI 量表和 RFS 量表來檢測聲帶息肉患者的咽喉反流的程度，借此來對聲帶息肉是否與咽喉反流相關性進行探討。在多方研究與對比之后，發現聲帶息肉從癥狀上，從體征上，都與咽喉反流有著密切的相關性。體現在癥狀上，二者除了都會出現聲嘶的癥狀之外，很多患者都會出現持續清嗓，咽喉異物感，痰多或鼻涕倒流等癥狀，而且癥狀都比較嚴重。大部分患者較少出現燒心、胸痛、胃痛，吞咽食物、水或藥片出阻塞感，呼吸不暢，煩人的咳嗽，飯后或躺下后咳嗽等的癥狀，即使出現，其癥狀也比較的輕微。因此，當聲帶息肉患者出現持續清嗓，咽喉異物感，痰多或鼻涕倒流時，就需要考慮是否有咽喉反流。那么在體征方面，大多患者會出現聲帶水腫，紅斑和出血，而且程度都比較嚴重。后連合增生也經常會隨之出現，但是一般程度比較輕。但是與咽喉反流關系密切的卻是喉室消失，聲帶水腫，后連合增生，所以喉室消失雖然出現的例次比較少而且程度較輕，但是只要其出現，就應該考慮該聲帶息肉患者是否存在咽喉反流。部分患者雖然出現了咽喉反流的癥狀，但是不一定出現明顯的咽喉反流體征。部分聲帶息肉患者存在咽喉反流，因此，對聲帶息肉的患者應該進行相應的咽喉反流的評估。當RSI與RFS均為陽性時，就應該考慮該聲帶息肉患者確實存在咽喉反流。

4.小結

反流性咽炎即咽喉反流，以及聲帶息肉都是耳鼻咽喉科常見的一種疾病。而且隨著醫學的進步，以及我們對反流性咽炎的進一步認識，我們對反流性咽炎也引起了更大的重視。通過多方研究以及實踐表明，反流性咽炎與聲帶息肉在癥狀上，在體征上存在著很大的相關性，因此我們在對患者進行診斷治療時就必須引起我們的注意。

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