腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石的研究

呂孟 張偉 彭成江 嚴(yán)俊

（云南省紅河州滇南中心醫(yī)院 云南 紅河 661000）

膽總管探查方式是指了膽總管結(jié)束的常規(guī)手術(shù)方式，根據(jù)相關(guān)研究資料顯示，膽總管探查陰性率高達(dá)55.65%左右[1]。即使膽總管切開(kāi)探查陰性率比較高，但是具有以下幾種缺點(diǎn)：（1）手術(shù)并發(fā)癥多；（2）住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)；（3）醫(yī)療費(fèi)用比較高。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院（在2016年12月—2017年12月）搜集的20例疑似膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張患者的一般資料。所有患者手術(shù)前均有反復(fù)腹痛病史，進(jìn)行B超檢查和MRCP（磁共振胰膽管造影）顯示患者有膽囊結(jié)石和膽總管擴(kuò)張。20例疑似膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張患者中有14例男性患者、6例女性患者；平均年齡為（51.14±3.26）歲，平均體重為（65.87±15.32）kg；疾病類(lèi)型：12例膽總管結(jié)石、8例膽總管擴(kuò)張；平均膽總管直徑為（1.23±0.45）cm。

1.2 方法

全部患者均實(shí)施擇期手術(shù)，全麻，取右側(cè)腹經(jīng)腹直肌切口，術(shù)中常規(guī)切除膽囊，游離膽囊三角，切斷膽囊管（倘若膽囊管壁較厚或者較細(xì)等則需要保留10mm的膽囊管長(zhǎng)），切斷之后未立即結(jié)扎，等距離三針時(shí)再縫合邊緣供牽引使用，緩緩擴(kuò)張膽道探子。使用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管切口進(jìn)入膽道之處，探查肝總管之后，積極了解肝管處有無(wú)結(jié)石狀況，探查膽總管。使用取石網(wǎng)籃取石，盡最大努力整塊取出膽結(jié)石（倘若結(jié)石較大，先夾碎后再取出結(jié)石）。結(jié)石過(guò)大時(shí)，不宜強(qiáng)行從膽囊管拖出。使用橡皮導(dǎo)尿管經(jīng)膽囊管伸入到膽總管下端，通過(guò)乳頭向?qū)蚬軆?nèi)注入合適的生理鹽水，倘若生理鹽水未返流至膽囊管內(nèi)時(shí)表明導(dǎo)尿管進(jìn)入到十二指腸內(nèi)，反之則需要再次探查取石，取石成功之后，使用溫氏孔置入硅球引流。在腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查穿刺孔，膽管探查過(guò)程與開(kāi)腹手術(shù)相似（在劍突下10mm Trocar插入纖維膽道鏡來(lái)探查膽總管）。

1.3 觀察指標(biāo)

分析20例疑似膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張患者的取石結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果

20例疑似膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張患者中有13例膽總管結(jié)石，其中有11例經(jīng)膽囊管取出，另外2例實(shí)施膽總管切開(kāi)探查，手術(shù)后均未殘留結(jié)石且未置管。20例疑似膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張患者中有不同程度的膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑為7.95mm～15.88mm；其中結(jié)石直徑小于10mm者有11例（占55.00%）；經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)后未出現(xiàn)胰腺炎、發(fā)熱等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間為（8.25±3.52）d。

3.討論

膽總管探查途徑分為以下兩種：（1）膽總管切開(kāi)探查；（2）經(jīng)膽囊管膽總管探查[2]。膽總管結(jié)石有諸多手術(shù)治療方式，傳統(tǒng)開(kāi)腹膽管探查手術(shù)逐漸被LCBDE（腹腔鏡下經(jīng)膽囊膽總管探查術(shù)）取代，LCBDE具有微創(chuàng)特點(diǎn)，與此同時(shí)存在操作復(fù)雜和醫(yī)療設(shè)備貴等缺陷，因此LCBDE在基層醫(yī)院中未廣泛普及。不是所有膽總管結(jié)石均適合LCBDE，開(kāi)展LCBDE時(shí)應(yīng)該客觀結(jié)合醫(yī)院資深的基礎(chǔ)設(shè)備條件和相關(guān)資料。腹腔鏡成為治療膽總管結(jié)石患者的靠譜技術(shù)之一。經(jīng)膽囊管膽總管探查手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥顯著低于膽總管切開(kāi)探查手術(shù)方式。經(jīng)膽囊管膽總管探查手術(shù)方式避免傳統(tǒng)T管引流大量膽汁引起的逆行性感染和消化功能障礙等，膽總管切開(kāi)遠(yuǎn)期會(huì)造成膽道狹窄。傳統(tǒng)膽總管陰性探查之后置入T管令膽總管結(jié)石患者難以接受，本文研究結(jié)果顯示20例疑似膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張患者中有13例膽總管結(jié)石，其中有11例經(jīng)膽囊管取出，另外2例實(shí)施膽總管切開(kāi)探查，手術(shù)后均未殘留結(jié)石且未置管。對(duì)膽總管結(jié)石較大且不易取出的結(jié)石患者，手術(shù)過(guò)程中可以轉(zhuǎn)行進(jìn)行膽總管切開(kāi)探查術(shù)，繼而顯著增加手術(shù)安全性和靈活性。除此之外，進(jìn)行LCBDE手術(shù)時(shí)能夠顯著縮短平均手術(shù)時(shí)間和降低胰腺炎、發(fā)熱并發(fā)癥發(fā)生率。本文研究結(jié)果顯示經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)后未出現(xiàn)胰腺炎、發(fā)熱等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間為（8.25±3.52）d。經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)在操作過(guò)程中較為復(fù)雜，其適應(yīng)證和禁忌證取決于膽道結(jié)石的具體部位和具體大小等[3]。隨著碎石技術(shù)的不斷革新，對(duì)較大結(jié)石者可以通過(guò)激光碎石處理。過(guò)多結(jié)石會(huì)顯著延長(zhǎng)平均手術(shù)時(shí)間，與此同時(shí)顯著增加術(shù)中污染率和切口感染率，此時(shí)可進(jìn)行膽總管切開(kāi)探查術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，需要注意以下幾種事項(xiàng)：（1）膽囊管內(nèi)黏膜存在螺旋狀Heister瓣，使用蚊式血管鉗在擴(kuò)張膽囊管時(shí)，需保持輕柔動(dòng)作，避免撕破膽囊管；（2）膽囊管需保留10mm左右，防止膽囊管擴(kuò)張，在取石過(guò)程中避免造成膽總管損傷，探查時(shí)注意盡量別把結(jié)石推入到膽總管中。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石有效避免常規(guī)膽總管T管引流，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。

[1]張淼,談?dòng)里w.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管探查并一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的對(duì)比研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2017,26(2):151-156.

[2]陳見(jiàn)中,汪有寶,陳章彬,等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管切開(kāi)探查術(shù)的療效比較[J].肝膽胰外科雜志,2017,29(1):57-59.

[3]余海峰,魯光銳,殷佩,等.經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與三鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對(duì)比分析[J].臨床外科雜志,2017,25(6):431-433.