DBS治療在中晚期帕金森病患者運動功能康復中的作用
——附STN核團DBS治療帕金森病5例

（1重慶市第五人民醫院神經內科 重慶 400062）

（2重慶市第五人民醫院神經外科 重慶 400062）

帕金森氏病（parkinson’s disease，PD）是一種中老年常見的進行性神經系統變性疾病，以靜止性震顫、肌肉強直、運動遲緩等作為主要的臨床癥狀[1]。盡管左旋多巴早期可以改善癥狀，但是中晚期患者藥物療效減退后出現的運動障礙嚴重影響患者正常的生活和工作。筆者從事帕金森病方向研究多年，與本院神經外科合作，已開展5例帕帕金森病腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）手術治療，其運動癥狀改善明顯。現詳細報告2例，其余3例正在隨訪和調控中，并結合相關文獻簡要闡述帕金森病腦深部電刺激術的相關進展。

1.病例一

患者女，53歲，因“進行性加重的行動遲緩5+年”入院。入院前5+年無明顯的誘因開始出現左側上肢靜止性的震顫，同時感雙下肢的行動遲緩，當時在外院診斷為“腰椎病”治療效果不理想，當時可以維持日常生活，未繼續診治。之后逐漸出現左側下肢的靜止性震顫，日常生活自理能力逐漸下降確診為“帕金森病”期間使用過“美多芭，息寧，泰舒達”等藥物。病情呈逐年加重的趨勢，2016年10月24日收住重慶市第五人民醫院前的治療方案是：中午2點和晚上8點各服用1片息寧，每次服藥后約1～2小時才能起效，可以行走、吃飯、穿衣等日常生活，但維持時間由最初的4～5小時逐漸縮短到3～4小時，且日常生活全需要在家屬的幫助下完成。有高血壓病病史2年，目前使用每日“坎地沙坦4mg”，血壓控制在正常范圍。病程中，患者精神食欲尚可，有便秘情況，體重無明顯的變化。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmhg，神志清楚，對答切題，面部表情減少，情感、定向力、計算力及記憶力正常，左側上肢可見靜止性震顫，四肢肌張力均增高，左側上肢呈齒輪樣的強直，病理反射未引出。無糖尿病、冠心病病史，無手術史及外傷史。Hodehn&Yahr分期：3期；UPDRS評分：49分，其中運動部分評分為23分。入院后完善的檢查：顱腦MRI：雙側額頂葉皮質下區散在少許缺血灶。簡易智能狀態檢查：正常。漢密爾頓焦慮量表：可能為嚴重的焦慮。漢密爾頓抑郁量表：可能為輕度或中度的抑郁。術前行美多芭沖擊試驗，UPDRS評分運動改善≥30%。

于2016年10月30日行雙側腦深部電刺激術，右側STN核團坐標：X=86.7，Y=95.4，Z=108.6，左側STN核團坐標：X=108.7，Y=95.4，Z=107.8。手術順利，術后4周開機程控，左側：電壓2.2V，頻率130Hz，脈寬60μs；右側：電壓2.1V，頻率130Hz，脈寬70μs。效果滿意，肢體僵硬和強直緩解，隨訪4月，UPDRS評分：32分，Hodehn&Yahr分期：2期漢密爾頓焦慮量表：可能有輕-中度焦慮。漢密爾頓抑郁量表：可能為輕度或中度的抑郁。暫時維持原治療方案，但患者基本生活能自理，效果良好。

2.病例二

患者男，71歲，因“右側靜止性震顫伴行動遲緩6年”入院。入院前6年，患者無明顯的誘因開始出現右側上下肢靜止性的震顫，精神緊張時加重，睡眠后消失。在外院診斷為“帕金森病”，開始使用美多芭控制癥狀，效果最佳時每日2次美多芭，每次250mg，可以維持4～5小時，之后藥物的效果逐漸下降，目前每日4次美多芭，每次緊可維持2～3小時。病程中患者有長期便秘的情況。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmhg，神志清楚，對答切題，面部表情減少，情感、定向力、計算力及記憶力正常，右側上下肢可見靜止性震顫，四肢肌張力均有增高，右側較左側明顯，病理反射未引出。無糖尿病、冠心病病史，無手術史及外傷史。Hodehn&Yahr分期：2.5期；UPDRS評分：37分，其中運動部分評分為13分。入院后完善的檢查：頭顱MRI未見異常。簡易智能狀態檢查：正常。漢密爾頓焦慮量表：可能有焦慮。漢密爾頓抑郁量表：可能為輕度或中度的抑郁。術前行美多芭沖擊試驗，UPDRS評分運動改善≥30%。

于2016年11月17日行雙側腦深部電刺激術，右側STN核團坐標：X=91，Y=91.5，Z=113.5，左側STN核團坐標：X=115.5，Y=90.5，Z=114.5。手術順利，術后4周開機程控，左側：電壓2.0V，頻率130Hz，脈寬60μs；右側：電壓1.9V，頻率130Hz，脈寬60μs。效果滿意，肢體僵硬和強直緩解，隨訪3月，UPDRS評分：20分。Hodehn&Yahr分期：2.0期。漢密爾頓焦慮量表：可能有焦慮。漢密爾頓抑郁量表：可能為輕度的抑郁。患者生活能完全自理，效果良好。

已開展的另外3例正在隨訪和調控中，目前觀察運動功能改善效果良好，尚未出現明顯不良反應。

3.討論

如前所述，帕金森病是一種對患者生活質量影響極大地神經系統疾病，由英國醫師詹姆士·帕金森（James Parkinson）于1817年首先報道[2]，我國60歲以上人群總體患病率為男性1.5%，女性為1.8%[3]，帕金森病的治療主要包括藥物治療、手術、康復和心理治療。

腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）是通過立體定向等新型技術，通過把有電脈沖的電極放入選定的神經核團，在長期的電刺激下，通過改變其頻率、電壓和脈寬，在這5例中，采用雙通道DBS系統已晝夜循環的脈沖刺激，關閉時緩慢降低電壓，可減少患者開啟和關閉時的不適感，從而達成控制并緩解患者靜止性震顫、肌僵直等臨床表現的目的。盡管其治療機制不是非常明確，但為1968年左旋多巴治療PD的最大進展[4]，其作為一種神經調節治療方案，可逆性、不破壞腦組織，其效果明顯優于毀損術，同時，通過保護黑質組織可達到延緩PD進展的優勢。在臨床改善方面，DBS對震顫和僵直的改善明顯，提高患者生活質量。

值得注意的是，術中準確定位靶點是提高療效的關鍵步驟，具體有以下幾種方法進行驗證：（1）觀察術中出現微損毀效果表明靶點定位準確；（2）在觀察到效果后，比較相鄰部位的刺激情況，看是否出現副作用，我們定義刺激后肌張力降低是定位準確有效最客觀的指標；（3）同時通過C型X-線等機器透視固定電極的部位是否準確；（4）通過MRI檢測核對電極三維坐標值，達到排除腦出血的目的。2例病人均觀察到微損毀效應，在全麻下一次性植入脈沖刺激器，術后1個月開機刺激。

術后并發癥方面，DBS相關的并發癥包括：術后腦出血、排異反應、導線外露、顱內積氣等，文獻報道中[5]，DBS植入電極顱內出血的發生率為0.8～2.5%，病死率1.7%，4～5.8%發生永久性神經功能缺損。本二例個案中未出現，這可能與術者未發生電極位置不準、導線接觸不良或者脈沖器功能完好無損有關。故提高DBS手術熟練程度、精密操作是降低手術并發癥的重要保證。腦出血是最為嚴重的并發癥，在術中穿刺點的蛛網膜和軟腦膜銳性切開，輕柔放入電極，避免反復更換植入電極的靶點。建宇等[6]的meta分析結果顯示術后“開機+未服藥”狀態下UPDRSIII分值較術前“未服藥”狀態改善了55%，與術前未服藥狀態相比，術后2年單純開機未服藥的各項評分仍有所改善（震顫34.5%、強直56.1%、遲緩27.8%、中軸癥狀27.1%），說明單純DBS可顯著改善帕金森病患者的震顫、強直、遲緩等癥狀，且效果持續性。Melkersson K等[7]的DBS治療帕金森病的研究中，術后2年PDQ-39總分（P=0.004）和 Schwab & England（P=0.004）日常生活活動量表評分與術前相比均有顯著改善，其中PDQ-39的運動（P=0.002）、日常生活（P=0.0021）、情緒（P=0.005）、溝通（P=0.0021）等指標均有顯著改善，這與一項關于認知、情緒、社會狀態較PD的軀體癥狀感受更影響整體生活質量的研究具有一致性[8]。錢浩等[9]的研究中說明DBS可減少抗PD藥物的劑量，其研究中術后2年的每日左旋多巴等效劑量（LEDD）減少44.4%，這個數值與其他類似報道接近[10]，DBS術后患者多可減少藥量達1/2～2/3。

DBS對PD患者非運動癥狀的影響目前分歧較多，多汗、流涎、睡眠障礙是PD患者最常見的非運動癥狀，楊振宇等[11]的研究中認為長期有效的DBS治療可能引起認知功能異常。但劉力強等[12]的研究中5年的隨訪研究未發現患者有認知功能異常。

總之，本個案研究中患者采用DBS治療后，效果良好，可能與病例數量有限有關，這需要后續研究者積極的探索其治療機制。

[1]施國林，周明銳，張加初,等.腦深部電刺激術治療帕金森病40例報道[J].昆明醫科大學學報,2016,37(9):113-115.

[2]張威,李楠,張海紅,等.丘腦底核與蒼白球內側部電刺激術治療帕金森病療效的Meta分析[J].中國臨床神經外科雜志,2015，12(20):718-725.

[3]冼文彪,裴中,周旭毓,等.雙側丘腦底核腦深部電刺激術治療帕金森病有效性和安全性的meta分析,2015,5(7):289-294.

[4]曹雄彬,南毛球,匡良洪,等.丘腦底核腦深部電刺激治療帕金森病的臨床分析[J].現代生物醫學進展,2015,21(16):3092-3095.

[5]白茫茫,鐘海,李健.不同靶點下腦深部電刺激治療帕金森的療效對比[J].延安大學學報(醫學科學版),2015，2(6):18-20.

[6]建宇，張宇清，勇杰,等.211例腦深部電激術后和硬件相關并發癥分析[J].中華神經外科雜志,2009.25(1):608-813.

[7]Melkersson K, Berinder K, Hulting AL. Effect of antipsychotic- induced hyperprolactinemia on anthropometric measures, insulin sensitivity and lipid profile in patients with schizophrenia or re-lated psychoses[J]. Neuro Endocrinol Lett, 2011, 32(4):428-436.

[8]Fasano A, Romito LM, Daniele A, et al. Motor and cognitive out-come in patients with Parkinson's disease 8 years after subtha-lamic implants[J].Brain, 2010. 133(9):2664-2676.

[9]錢浩，陳玲，劉金龍,等.雙側丘腦底核腦深部電刺激術可改善中晚期帕金森病患者的癥狀[J].中國神經精神疾病雜志，2009，35(4):203-207.

[10]吳曦、陳劍春、王萬璐,等.帕金森病腦深部電刺激術安全性長期隨訪研究[J].中國現代神經疾病雜志 2015，8(10):790-794.

[11]楊振宇,張捷,付鍇,等.丘腦底核電刺激術治療肌張力障礙3例并文獻復習[J].中國臨床神經外科雜志,2015，1(1):41-43.

[12]劉力強,趙宗茂,臺立穩,等.丘腦底核腦深部高頻電刺激治療帕金森病的初步探討[J].腦與神經疾病雜志,2015，2(5):265-269.