腹腔鏡在小兒疝氣疝囊高位結扎術中的應用體會

吳年貴 馬俊慶

(安徽省池州市中醫院普外科 安徽 池州 247000)

疝氣是小兒常見病癥之一，其根本原因是鞘狀突沒有及時閉合，單側發病率高于雙側[1]。人體在出生前1個月左右，睪丸經內環進入腹股溝管，出生前進入陰囊，形成腹膜鞘狀突。正常個體在出生后鞘狀突逐漸萎縮、閉塞。若此過程發生障礙，鞘狀突管將保持開放狀態，一旦有腹腔臟器進入，則形成了腹股溝斜疝。女孩鞘狀突未閉也可以發生腹股溝疝，但明顯少于男孩，發病率性別之比約為15∶1。疝氣特征性的臨床表現為腹股溝區出現一個圓形有彈性的可復性包塊，包塊在站立以及哭吵等使腹內壓增高的情況下出現或者變大，疝氣早期患兒平臥或停止哭吵后包塊多可自行或用手按壓后消失。家長多因發現患兒腹股溝區局部小腫物、陰囊兩側不對稱或臍孔處包塊而帶其就診。隨著年齡增長，疝囊將不斷增大，并可發生嵌頓和絞窄的可能性，甚至引起睪丸或卵巢梗塞、萎縮，若得不到及時有效的處理將會對患兒消化系統和生殖系統造成不利影響，甚至會威脅患兒生命安全。因此，對于小兒疝氣，早期發現并給予及時、徹底的治療尤為重要。隨著微創技術的成熟，腹腔鏡在外科領域因其創傷小，恢復快，受到人們的推崇。我院普外科從2004年開始開展腹腔鏡技術，業務范圍逐漸拓展。近年來，我院將腹腔鏡運用于小兒疝氣，并取得一定的經驗，現總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院普外科近期運用腹腔鏡治療32例疝氣患兒的經驗。所有患兒均經臨床檢查并經B超證實，符合小兒疝氣相關診斷標準，其中男30例，女2例，年齡1歲～10歲，平均年齡（5.3±0.5）歲。其中左側斜疝17例，右側斜疝11例，雙側斜疝4例，其中對側隱匿斜疝2例。32例患兒中2例合并右側精索鞘膜積液。所有患兒均排除嚴重器質性病變和感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期處理 入院后完善相關檢查，排除嚴重器質性病變和感染性疾病等手術禁忌癥。術前1天訪視患兒，與患兒及家屬反復溝通，交代診療過程及注意事項，術前6h禁食，4h禁水。

1.2.2 麻醉方法 28例患兒行氣管插管全麻；2例行喉罩全麻；2例行氯胺酮+靜脈復合麻醉。

1.2.3 器械準備 5mm 300腹腔鏡1根；5mm Trocar2個；硬膜外麻醉穿刺針1根；3mm抓鉗1根。其余為腹腔鏡手術時的常規器械。

1.2.4 手術方法 所有患兒均行腹腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結扎術，均在全身麻醉下進行。患兒臀部墊枕，頭低腳高位約30°。術野皮膚常規消毒鋪無菌巾后，于臍孔處做一切口，長度5mm，置入5mm trocar，建氣腹，氣腹壓力≤12mmHg，利用腹腔鏡探測兩側腹腔，找到內環口，同時探查對側以防遺漏對側隱匿性疝。探查找到缺損處，在相應側在做一個5mm戳口，置入抓鉗，在燈光指引下，在患側內環口上方5mm處用9號針頭刺破皮膚，置入帶7號線的麻醉穿刺針（單股7號絲線從麻醉穿刺針中心官穿出后折回后二線尾并攏），二線尾留在腹腔外，穿刺至腹膜前方，避開輸精管及精索血管，繞環內環邊緣于腹膜前潛行至對側，將雙股絲線引至腹腔內，形成一套環，抓鉗抓住以防帶出，抽出麻醉穿刺針。同法反向用麻醉穿刺針繞疝環邊緣于腹膜前潛行至原腹膜破口處進入腹腔，經麻醉穿刺針置入2/0單股不可吸收線，穿入導引的套環中，體外收緊7號導引線將其引至體外，收緊疝環后打結，線結埋在皮下。檢查腹腔內疝環縫扎良好，查無活動性出血，清點器械輔料無誤后，放氣，拔出套管及器械，可吸收縫線皮內縫合另外二切口。

2.結果

32例患兒均順利完成手術，手術時間最短為15分鐘，最長為60分鐘，平均時間為（25±5）min，住院時間為3～6d，平均住院時間為（4.5±0.5）d。患兒術后恢復良好，隨訪6個月至2年，均無復發。

3.討論

我院普外科從2004年開始開展腹腔鏡膽囊切除，在此基礎上，陸續開展了腹腔鏡闌尾切除術、腹腔鏡下消化道穿孔修補術、腹腔鏡下粘連松解術，積累了大量腔鏡下手術經驗，形成了一支優秀的技術團隊。近年來我們嘗試開展腹腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結扎術手術，開始階段請上級醫院腔鏡專家指導，熟悉掌握腹腔鏡下腹股溝區解剖層次及操作流程，積累經驗后，再獨立開展，有效地保證了手術的安全性和治療的有效性。通過這32例手術的開展，初步積累了腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結扎的手術經驗。首先，主刀醫生要有豐富的小兒疝氣開放手術經驗，對腹股溝區解剖結構了然于胸；同時具備熟練的腔鏡操作基礎，減少學習曲線。

需要注意的要點包括：（1）早期選擇條件好的病例開展。剛開始選擇年齡較大的患兒，最好在3歲以上，因較大患兒耐受氣腹壓力及麻醉均較低齡患兒強，充氣后腹腔相對較大，操作空間較大。（2）盡量選擇氣管插管麻醉，安全性較強，基本不會漏氣。我們有1例患兒選擇喉罩，因其漏氣，導致腸管擴張，腹腔空間大大縮小，影響操作，花費時間較長，達60分鐘。（3）初學者，宜選擇右斜疝入手，因術者在左側，左右手配合協調較方便，提高成功率，增強術者信心。（4）操作謹慎，動作輕柔及過硬的腔鏡手術基本功，必須避開精索、輸精管、子宮圓韌帶、腹壁下血管等結構，避免出血、縫扎等損傷，出現血腫后很難辨清輸精管及髂血管，易導致誤傷，必要時中轉開放手術。（5）圍手術期準備要充分，考慮小兒溝通困難，需耐心、虛心的引導，避免小兒恐慌，術中配合的嫻熟有序、默契協調是手術成功的關鍵，術后康復需精心護理，觀察有無血腫、復發，飲食上要特別注意，應多食用高蛋白、高纖維的食物，多吃瓜果蔬菜，避免便秘，同時避免外感風寒咳嗽，引起復發。

與傳統手術方式比較，腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結扎術手術具備多種優勢：（1）腹腔鏡手術時可探查對側有無疝，并檢測、發現隱睪等疾病存在的可能，排除其他疾病，有效規避風險。尤其對于隱匿疝、雙側疝的患者，優勢更加明顯，手術效果良好，這些是傳統手術無法做到的。（2）腹腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結扎時可避開輸精管及精索血管，避免了副損傷[2]，鏡下操作時，術野放大，局部解剖時開闊清晰，不易出現誤傷，疝囊不需要分離，減少術后出血、血腫等并發癥的發生。腔鏡下疝囊結扎能做到真正標準的高位結扎，療效確切[3]。（3）與傳統開放手術相比，腹腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結扎具有手術時間短、切口小、創傷小、術后恢復快、不需拆線、患兒痛苦小等優點[4]，且在傳統疝氣手術費用（單病種付費）即可完成，不增加任何額外費用，使得患兒家屬易于接受。

綜上所述，腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結扎術具有高效、安全、微創的優點，值得在臨床進一步推廣。

[1]蘇海龍,隋武,等.微型腹腔鏡套線法治療小兒斜疝及鞘膜積液(附747例報告)[J].臨床小兒外科雜志,2013,6(4):71-72.

[2]周凱,楊向東,等.小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術與傳統疝囊高位結扎術的臨床研究[J].中華全科醫學,2015,13(5):719-722.

[3]Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc & Other Interventional Techniques,2003,17(4):571-573.

[4]黃瑞旺,魏建彬,鄧菩提.腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術和開放式小切口手術治療小兒疝的療效觀察[J].現代診斷與治療,2017,28(10):1788-1790.