調Q激光加外用氫醌聯合光子嫩膚技術治療面部黃褐斑的療效觀察

譚小琦，何淵民，熊 霞

黃褐斑(chloasma、melasma)是好發于女性，面部淡褐色或咖啡色對稱分布的色素斑。傳統觀念將黃褐斑分為表皮型和真皮型。近年，何黎教授將黃褐斑分為色素型、血管型、色素優勢型、血管優勢型[1]。本病目前還沒有完全滿意的治療方法，在工作中、生活上，它都給人們帶來了極大的困擾[2]。調Q激光現已經廣泛應用于治療黃褐斑，特別是對色素型或色素優勢型的效果較好。但治療后復發率較高，應用激光的同時應聯用至少一種外用或內服藥物以降低復發率[3]。已有研究證明調Q激光聯合光子治療黃褐斑，療效顯著，安全性高[4, 5]。目前筆者科室采用了調Q1064nm激光加氫醌聯合光子治療比調Q激光加氫醌治療面部黃褐斑療效更顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2016年9月筆者科室門診治療的黃褐斑患者60例，納入標準：①符合中國中西醫結合協會皮膚性病學專業委員會色素病學組制定的黃褐斑的臨床診斷標準[6]。②通過伍德氏燈、毛細血管鏡、玻片壓診法篩選出色素型及色素優勢型面部黃褐斑進行治療。③排除合并器質性疾病，包括心、肺、肝、腎等。④排除精神異常、妊娠。⑤能長期堅持治療者。排除標準：①3個月內接受過激光、果酸、光子等治療。②面部合并有其他色素增加性皮膚病，如雀斑、太田痣、瑞爾黑變病等。③長期使用激素、祛斑藥物。④光敏感患者。告知患者本研究的目的及相關風險，患者簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為觀察組、對照組各30例。其中觀察組男4例，女26例；年齡31～56歲，平均43.8±6.4歲；對照組男4例，女26例；年齡31～55歲，平均43.3±5.6歲。皮疹主要分布在面頰、額頭、鼻周，斑塊顏色深淺不一，形狀不規則。兩組的性別、年齡、皮疹分布及面積差異無統計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性。本研究經過了本院的臨床研究倫理學委員會批準。

1.2 藥物及治療儀器

①氫醌(廣東人人康藥業有限公司,規格：10g:0.2g;主要成分：氫醌；批準文號：國藥準字H20040088，每天早晚各一次，適量外用斑處)；②調Q激光(美國康奧MedliteC3(Nd:YAG)，波長1064nm,能量1.6J/cm2-3 .4J/cm2,光斑6nm-8nm,脈寬3-7ns,頻率為10HZ，電壓220V)③光子嫩膚儀(美國IPL Quantum皇后, 波長：590nm,640nm,755nm能量15 J/cm2-17 J/cm2，脈寬5ms-8ms)。

1.3 方法

觀察組：采用調Q1064nm激光治療，1月后斑處予以光子繼續治療，同時予以氫醌乳膏外用。兩個月為一個療程，總共3-6次。對照組：使用調Q激光加外用氫醌乳膏治療，一個月為一個療程，總共3-6次。

入組前，給患者交代相關注意事項及治療風險，并對患者進行試驗性治療，觀察該處皮膚反應及治療效果。拍照存檔，做VISIA分析，以備同組治療前后對照。

治療后所有患者面部冷敷可復美膠原貼面膜20min;口服維生素C和維生素E,半年內注意防曬，外出時用SPF≥30+的防曬霜。

1.4 療效判定標準

⑴醫師評價：

①黃褐斑面積和嚴重指數(MASI)[7]：根據黃褐斑面積、色澤深度、均勻程度進行定量分析。D=色澤深度，H=均勻程度，F=前額，MR=右面頰，ML=左面頰，C=下頜。MASI= F[0.3A(D + H)]+MR[0.3A(D + H)]+ ML[0.3A(D + H)]+ C[0.1A(D + H)](0～48分)。分數越高，表示黃褐斑越嚴重。

②主觀評價：本科室4名醫生參與目測評估，以中國黃褐斑治療專家共識(2015)為療效判定標準[7]。以治療后色斑殘留情況為準，評分0分-6分。0分：色斑完全消退(100%)或者僅留極少色沉；1分：色斑消退(≥90%)；2分：色斑明顯消退(75%-90%);3分：色斑中度消退(50%-74%);4分：色斑輕度消退(25%-49%);5分：色斑消退不明顯(<25%);6分：比治療前嚴重。治療總有效率=(0分+1分+2分+3分+4分)例數/總例數×100%。

⑵客觀評價：VISIA圖像分析，采用了白光、紫外光、橫截面偏振光等光源對患者皮膚斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、紫質進行了量化分析。

(3)不良反應：調Q激光和光子術中沒有發生不良反應。首次治療時間后15天、1個月、3個月、6個月隨訪觀察。早期有紅斑、腫脹、灼熱、出血、色素加深，隨訪6個月后黃褐斑患者色斑明顯改善，無顯著不良反應。

1.5統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析：計量資料采用配對t檢驗；計數資料進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種不同方法治療面部黃褐斑治療前后MASI分值對比

治療前，兩組患者的MASI分值比較，(P>0.05)差異無統計學意義。治療后，觀察組的結果低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),結果見表1。

表1 兩種不同方法治療面部黃褐斑治療前后MASI分值對比

2.2 兩種不同方法治療面部黃褐斑臨床療效比較

觀察組治療總有效率86.67%，高于對照組66.67%，差異有統計學意義(2=12.48，P=0.029)，結果見表2和圖1～2。

表2 兩種不同方法治療面部黃褐斑臨床療效比較

注：治療總有效率=(0分+1分+2分+3分+4分)例數/總例數×100%2.3兩種不同方法治療面部黃褐斑治療前后VISIA對比

治療前，兩組患者的VISIA分析各項指標，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組的各項評分結果均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),結果見表3。

表3 兩種不同方法治療面部黃褐斑治療前后VISIA對比

2.4 隨訪及不良反應

觀察組不良反應的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P=0.046)。觀察組中，紅斑4例，腫脹3例，灼熱1例，出血1例，色素加深1例，不良反應發生率為33.33%。對照組中，紅斑1例，腫脹1例，灼熱6例，出血5例，色素加深4例，不良反應發生率為56.67%。

3 討 論

黃褐斑好發于額部、面頰、鼻部、口周等，少數患者發生于前臂。黃褐斑與遺傳、日曬、內分泌、月經、妊娠、肝功能不全、長期口服避孕藥等因素有關。黃褐斑可能與黑素代謝有關, 以酪氨酸為底物，在酪氨酸酶的作用下合成黑素。在臨床上和組織學上，黃褐斑皮損處合并的血管病變也有增加的特征,血管病變，血管內皮生長因子(VEGF)的表達，影響著黑色素的形成[8]。黃褐斑病因復雜，想要達到一個完全滿意的效果是一個治療難點。

調Q激光優勢在于可以調節波長控制治療深度，在不影響周圍組織的情況下，選擇性地破壞黑素體，能有效地祛除黃褐斑[9]。氫醌，一方面是氧化劑，通過絡合作用抑制酪氨酸酶活性，調控黑素細胞的代謝過程，使其數量減少；另一方面，氫醌通過抑制DNA和RNA合成，減少黑素細胞，從而使皮膚褪色[10]。調Q激光有局限性，缺點是容易引起色素沉著，復發率高。強脈沖光子的寬光譜能夠穿透皮膚，作用于黑色素、血紅蛋白、水。光子通過破壞表皮色素和血管成分治療黃褐斑，治療更有效，黃褐斑復發率低。調Q激光與光子的結合，調Q激光針對皮膚色素，光子針對表皮色素和血管組織，不僅祛除了黃褐斑，還改善皮膚光澤起到了嫩膚的效果[11]。所以筆者科室推薦患者調Q激光加外用氫醌乳膏聯合光子治療面部黃褐斑。

本研究發現調Q1064nm激光加氫醌聯合光子治療面部黃褐斑治療總有效率高于的調Q激光加氫醌的治療，并且斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、紫質恢復更好，起效時間更快，也沒有嚴重的不良反應。說明調Q1064nm激光加氫醌聯合光子治療面部黃褐斑療效更好，安全性高。這可能與光子能有效破壞表皮色素和血管組織有關[11]。激光對黃褐斑的治療表皮型優于真皮型，本研究方法在色素型和色素優勢型黃褐斑效果更佳。黃褐斑目前激光或光子技術是無法阻止黃褐斑的復發,不能長期維持治療[2]，因此聯合治療是有必要的。綜上所述，采用調Q激光加外用氫醌聯合光子治療面部黃褐斑，值得推廣和應用。

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