椎間孔鏡治療極外側椎間盤突出的臨床效果分析

黃巖石，吳 迪，鄭鐵牛，王淅克，羅恒超（南陽市第二人民醫院疼痛科，河南473000）

腰椎間盤突出是臨床常見病，其主要病因為腰椎間盤髓核、纖維環及軟骨板發生不同程度退行性改變，經外力作用導致椎間盤纖維環破裂，髓核突出或脫出于后方或椎管內，壓迫脊神經根，導致腰部或下肢疼痛，臨床多表現為腰部疼痛，以及一側下肢或雙側下肢麻木、疼痛等，多數患者以腰痛為主[1-2]。極外側腰椎間盤突出是其中的一種特殊類型，其病理特征為突出的椎間盤于椎間孔或椎間孔外，壓迫上位神經根，導致其支配區域的疼痛、麻木，臨床多表現為下肢疼痛劇烈而腰疼稍輕[3]。對腰椎間盤突出的治療多以手術為主，多采用經椎間板后方入路等術式，但對患者局部軟組織和脊柱周圍結構具有較大影響。隨著影像學和微創技術的發展，椎間孔鏡得到廣泛應用。本院采用經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療極外側椎間盤突出，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年10月本院收治的極外側椎間盤突出患者80例作為研究對象，采用隨機區組法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者中男22例，女18例；年齡30～65歲，平均（45.0±3.5）歲；病程 5個月至 5年，平均（3.5±0.6）年；單椎體病變36例，雙椎體病變4例；病變范圍：L2/L3、L3/L4、L4/L5、L5/S1。觀察組患者中男 23例，女 17例；年齡30～65歲，平均（45.8±4.0）歲；病程 5個月至 5年，平均（3.7±0.5）年；單椎體病變37例，雙椎體病變3例；病變范圍：L2/L3、L3/L4、L4/L5、L5/S1。兩組患者性別、年齡、病程、病變范圍等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核批準，且全程在其監督和指導下完成。

1.1.2 納入標準 （1）自愿參與本研究，且簽署知情同意書；（2）經X射線、CT和（或）MRI檢查確診為極外側腰椎間盤突出；（3）經6周左右內科保守治療，療效較差。

1.1.3 排除標準 （1）腰椎感染、畸形、骨性腰椎管狹窄癥或腰椎腫瘤等；（2）嚴重肝、腎功能損傷；（3）心、肺功能不全；（4）凝血、認知功能障礙；（5）神經系統疾病及其他系統嚴重疾病；（6）合并急性感染。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受常規圍手術期治療和護理，術前在C型臂X線機透視下使用克氏針定位病變位置和穿刺點。采用正位X射線透視，對腰椎棘突中線和責任椎間盤上緣的水平線進行定位；然后行側位X射線透視，標定椎間盤上緣側位線；兩條線交匯于穿刺點。兩組患者均接受硬膜外麻醉。

1.2.1.1 對照組 采用椎板間后方入路治療，患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾后進行穿刺。在棘突正中線旁3 cm處通過骶棘肌插入，在上下橫突處布置工作通道。分離軟組織，咬除1/3上位椎板下骨質，顯露出神經根并向外牽拉，使用低溫射頻電凝止血。使用微型髓核鉗取出破碎的髓核和纖維環。仔細檢查，確認神經根得到解壓、椎間孔通暢后止血，撤除工作通道，最后進行縫合。

1.2.1.2 觀察組 采用經皮椎間孔鏡髓核摘除術進行治療，患者取俯臥位，采用硬膜外麻醉，消毒、鋪巾后使用合適的穿刺針進行穿刺，經穿刺處直至上關節突尖部，置入導絲以擴張軟組織。在C型臂X線機引導下進入椎管，使用環鋸鉆孔擴大椎間孔，安裝脊柱內鏡。通過脊柱內鏡確認病變髓核，選用合適型號的髓核鉗、髓核剪等工具，摘除病變髓核。最后進行探查和確認，保證神經無壓迫后使用低溫射頻電凝輔助相應的節段椎間盤纖維環的皺縮和成形，然后止血，撤除內鏡，最后進行縫合。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者手術情況，如術中出血量、手術時間和住院時間等。術前，術后3、6個月采用疼痛視覺模擬評分（VAS）比較兩組患者疼痛情況。

1.2.3 療效評定標準 采用改良Macnab療效評定標準判定療效[4]：（1）優為治療后臨床癥狀消失，恢復正常生活和工作；（2）良為治療后存在輕微腰椎間盤突出臨床癥狀，活動受限，但對生活、工作無明顯影響；（3）可為治療后椎間盤突出癥狀好轉，但日常生活和工作仍然受到較大干擾；（4）差為治療后無明顯效果或惡化。比較兩組患者治療優良率。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，如有理論T值小于5則使用校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組患者術中出血量、手術時間、住院時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

注：-表示無此項

組別觀察組對照組n 40 40 t P--術中出血量（mL）49.6±2.3 145.6±10.6 55.976＜0.05手術時間（min）53.7±10.3 85.6±11.4 13.131＜0.05住院時間（d）5.0±1.1 12.9±2.5 18.293＜0.05

2.2 兩組患者術前，術后3、6個月VAS比較 兩組患者術前VAS比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后3、6個月VAS均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術前，術后3、6個月VAS比較（±s，分）

表2 兩組患者術前，術后3、6個月VAS比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別觀察組對照組n 40 40 t P--術前8.3±2.3 8.2±2.5 0.199＞0.05術后3個月3.1±1.6 5.4±2.3 5.192＜0.05術后6個月2.3±1.5 3.9±1.7 4.463＜0.05

2.3 兩組患者治療優良率比較 觀察組患者治療優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.781，P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者治療優良率比較

3 討 論

腰椎間盤突出是導致患者腰腿疼痛的主要原因之一，嚴重影響患者生活質量。腰椎間盤突出的發病機制主要是椎間盤髓核、纖維環及軟骨板發生不同程度退行性改變，病變位置接受外力刺激后，髓核突出或脫出，壓迫相鄰神經，從而造成一系列臨床癥狀[5-6]。

治療腰椎間盤突出的主要目的是保證脊柱完整性和穩定性，防止并發癥，同時減輕疼痛。臨床主要有牽引、按摩等物理療法，以及介入和手術治療，療效均較好[7-8]。

極外側椎間盤突出患者病情較為嚴重，保守治療一般無效，以手術治療為主。最常用經椎板間后方入路髓核摘除術及脊柱內窺鏡輔助下髓核摘除術等傳統術式，具有較好的臨床效果，但對患者創傷較大，甚至影響療效[9-10]。

椎間孔鏡是一種脊柱內窺鏡，配備有燈光管子的一種內鏡，可從側方進入椎間孔，并通過椎間孔安全三角區、椎間盤纖維外環，術者在內鏡輔助下可清楚看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織，從而使用相應工具摘除突出或脫垂的髓核、增生骨質，以及使用射頻電極修復破損纖維環等治療。解除對神經根的壓迫，是同類微創產品中效果較好，創傷較小的一種治療方式[11-13]。

經皮椎間孔鏡髓核摘除術是使用椎間孔鏡治療的一種術式，可在C型臂X線機透視下定位病變椎體，以便確定穿刺點。術者在進行手術時要避免造成上、下關節突及神經根、椎間孔血管等的損傷[14]。

本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量、手術時間和住院時間均明顯低于對照組；且術后3、6個月VAS均明顯低于對照組，治療優良率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

總之，使用椎間孔鏡治療極外側椎間盤突出效果顯著，且手術出血少、恢復快、患者疼痛輕，值得臨床推廣應用。

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