老年踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折金屬植入物內(nèi)固定方式及內(nèi)固定物選擇

賀超

宜賓縣骨科醫(yī)院，四川宜賓644603

隨著時(shí)代的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，為了更好的幫助關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在對(duì)老年踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折的治療過程中，往往需要采用切開復(fù)位內(nèi)固定[1]。而因?yàn)槔夏耆舜嬖诠琴|(zhì)疏松的情況，這也給切開復(fù)位內(nèi)固定帶來了一定的麻煩，極易造成傷口出現(xiàn)并發(fā)癥。在該文中，通過從該院中選取2012年4月—2016年4月接受治療的老年踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折患者共100例進(jìn)行探究，不僅探究分析了骨折手術(shù)治療效果的選擇，同時(shí)也分析了手術(shù)切口以及內(nèi)固定方式中所存在的問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院中選取接受治療的老年踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折患者共100例。其中，有男性患者45例，女性患者55例，患者的年齡在50～83歲之間，平均年齡為（62.5±1.1）歲。另外，在所有患者中，受傷肢體在左側(cè)的患者為46例，受傷肢體在右側(cè)的患者54例；而患者病例類型可分為單純外踝骨折、雙踝骨折、三踝骨折，分別為25例、38例、37例。此外，所有研究均簽署了知情同意書。

1.2 方法

對(duì)內(nèi)踝骨折視骨質(zhì)條件及骨塊大小采用1.5 mm/2.0 mm克氏針或半螺紋拉力螺釘或空心加壓螺釘進(jìn)行固定，后踝骨折則應(yīng)該采用外后側(cè)切口復(fù)位固定。而在手術(shù)完成后，則應(yīng)該根據(jù)骨折的穩(wěn)定情況決定是否采取石膏外固定[2]。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇時(shí)，應(yīng)該在患者患處為出現(xiàn)明顯腫脹或張力性水皰之前采用急診手術(shù)復(fù)位的方式進(jìn)行內(nèi)固定，而在錯(cuò)過急診手術(shù)復(fù)位時(shí)機(jī)時(shí)，則應(yīng)該在患者患處腫脹減輕或皮膚皺紋出現(xiàn)后對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。而在對(duì)外踝、內(nèi)踝以及后踝進(jìn)行處理時(shí)，則應(yīng)該分別采用外踝前外側(cè)弧形切口或外側(cè)縱形切口，并用復(fù)位鉗將骨折遠(yuǎn)端解剖復(fù)位，術(shù)中注意恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度保護(hù)腓淺神經(jīng)，并用腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定或非鎖定鋼板或1/3管狀接骨板或克氏針張力帶內(nèi)固定；在對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行處理的過程，則對(duì)單純內(nèi)踝三角韌帶斷裂不做修復(fù)。而在后踝進(jìn)行處理時(shí)，且術(shù)前判斷后踝骨折累及關(guān)節(jié)面超過25%的情況下，則可通過后外側(cè)切口，可將腓骨長(zhǎng)短肌與足拇長(zhǎng)屈肌間隙顯露后踝并復(fù)位骨折，直視下從后向前垂直骨折線擰入螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能改善情況及進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中總分為100分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好，其中小于70分為差；70～79分為可；80～89分為良；90～100分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用（±s）來表示計(jì)量資料，并采用t來進(jìn)行檢驗(yàn)，并采用百分?jǐn)?shù)（%）來進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的表示，并采用χ2來進(jìn)行檢驗(yàn)，得出相關(guān)數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者的骨折均愈合，隨訪的時(shí)間在12～25個(gè)月之間，平均隨訪時(shí)間為（16.5±1.2）個(gè)月。

2.2 治療效果

在所有患者中，有20例患者需要采用急診手術(shù)的方式進(jìn)行治療，有80例患者采用延期手術(shù)的方式進(jìn)行治療；采用前外側(cè)入路的顯露外踝患者有78例，而選用外側(cè)入路的患者有22例。有97例患者采用了腓骨遠(yuǎn)端解剖接骨板的方式進(jìn)行治療，而在這其中有62患者采用了解剖鎖定接骨板，有25例患者采用了非鎖定接骨板，10例采用了1/3管狀鎖定接骨板；有3例患者采用了克氏針張力帶固定。內(nèi)踝骨折采用克氏針進(jìn)行固定的14例患者中，有1例患者后期出現(xiàn)了松動(dòng)的情況，但最終骨折順利愈合。而采用后外側(cè)入路顯露并固定后踝的患者有22例。此后采用X射線對(duì)骨折復(fù)查顯示，骨折均愈合，且未出現(xiàn)無螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)的情況。有4例患者為外踝傷口延遲愈合，分別有3例患者采用了解剖鎖定接骨板固定，1例解剖非鎖定接骨板，在兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 功能評(píng)估

對(duì)骨折愈合后關(guān)節(jié)功能評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，其優(yōu)良達(dá)到了91%。對(duì)比其治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1所示。

表1 開展治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s)，分]

表1 開展治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s)，分]

治療前（n=100）治療后（n=100）P 58.26±2.35 78.63±4.28＜0.05

2.4 不良反應(yīng)的發(fā)生情況

有15例患者在骨折愈合后出現(xiàn)局部不適而將內(nèi)固定取出，在這15例患者中，有13例患者為腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定接骨板，2例患者為解剖非鎖定接骨板，在兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在72例采用鎖定接骨板的患者中，有2例患者出現(xiàn)了螺釘和接骨板間“冷焊接”的情況。另外，有1例患者在采用腓骨遠(yuǎn)端解剖非鎖定固定后出現(xiàn)了腓骨肌腱炎的情況，而在運(yùn)用保守治療后患者的疼痛得到了緩解。

3 討論

通常情況下，旋后外旋型骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中最為常見的一種。而為了恢復(fù)促進(jìn)踝關(guān)節(jié)盡快的恢復(fù)穩(wěn)定性，采用切開內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療自然而言就成為最為有效的治療措施，而因?yàn)槔夏耆舜嬖诠琴|(zhì)疏松、其他系統(tǒng)性疾病以及皮膚供血不足等情況，這也給切開復(fù)位內(nèi)固定帶來了一定的麻煩，極易造成傷口出現(xiàn)并發(fā)癥，最終影響治療的效果[3]。

在對(duì)患者的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行選擇時(shí)，在踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折的數(shù)小時(shí)之內(nèi)，即患者局部未出現(xiàn)明顯腫脹以及張力性水皰之前，可采用急診手術(shù)的方式進(jìn)行治療；而當(dāng)患者的治療錯(cuò)過這一時(shí)間段時(shí)，則應(yīng)該采用抬高患肢制動(dòng)、脫水、冷敷等方式進(jìn)行護(hù)理，在患者患處腫脹減輕，出現(xiàn)皮膚皺紋后再對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)處理[4]。

一般而言，在老年人群體中都會(huì)伴隨一定的系統(tǒng)性疾病，所以，在對(duì)該類患者進(jìn)行手術(shù)治療前，應(yīng)該對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，也就促使延期手術(shù)治療所占的比例極高。而在治療的過程中，需要引起注意的是，當(dāng)距骨向外側(cè)明出現(xiàn)顯位移時(shí)，會(huì)使內(nèi)踝骨折端將局部皮膚頂起，不僅會(huì)使皮膚的張力明顯增加，而且會(huì)延期切開復(fù)位的時(shí)間，進(jìn)而可能導(dǎo)致內(nèi)踝皮膚壞死，增大內(nèi)固定后感染的風(fēng)險(xiǎn)。而為了防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，則一般急診手法復(fù)位局部加棉墊夾板外固定的方式來緩解疼痛及皮膚的受壓狀態(tài)，其作用不僅可以大大降低患者皮膚壞死的情況，而且有利于緩解局部腫脹及疼痛[5]。

根據(jù)相關(guān)報(bào)道得知[6]，外踝是發(fā)生閉合踝關(guān)節(jié)骨折的多發(fā)帶，而為了防止傷口愈合延遲的情況發(fā)生或?yàn)榱吮苊饨庸前逯苯釉趥谙卤┞兑约盀榱嗽谑中g(shù)完成后避免出現(xiàn)術(shù)后骨性突起出的瘢痕以及摩擦所引起的疼痛，所以一般不宜采用外側(cè)直切口。而在采用前外側(cè)弧形切口的情況下，不僅可以將脛腓前韌帶和部分關(guān)節(jié)面進(jìn)行顯露，而且在直視骨折復(fù)位的情況下，還可探查距骨頂軟骨是否存在損傷，達(dá)到修復(fù)距腓前韌帶目的。

而從該文的分析研究中也可看出，對(duì)所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者的骨折均愈合，隨訪的時(shí)間在12～25個(gè)月之間，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率達(dá)到91%，在對(duì)外踝骨折的內(nèi)固定選擇時(shí)，雖然鎖定接骨板有發(fā)生“冷焊接”的風(fēng)險(xiǎn)，但其固定效果無疑是最佳選擇，尤其以腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定接骨板為最佳。雖然對(duì)內(nèi)踝骨折進(jìn)行固定時(shí)，有皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)，但若骨折塊夠大，空心加壓螺釘無疑是最佳選擇。一般而言，隨著外踝及內(nèi)踝的復(fù)位，后踝骨折隨之復(fù)位，若術(shù)前判斷后踝有手術(shù)指征的，若骨質(zhì)條件允許，半螺紋拉力螺釘也是很好的選擇[7]。

綜上所述，在老年踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折的治療過程中，應(yīng)該視患者骨質(zhì)條件及骨塊大小選用合適的合理內(nèi)固定物和內(nèi)固定方式，因老年患者都可能有不同程度的骨質(zhì)疏松，在外踝骨折內(nèi)固定物的選擇時(shí)盡量選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定接骨板，內(nèi)踝骨折盡量選用空心加壓螺釘。具體而言，內(nèi)固定物可選擇腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定及非鎖定接骨板、1/3管狀鎖定或非鎖定接骨板、克氏針張力帶、半螺紋拉力螺釘或空心加壓釘，而內(nèi)固定時(shí)機(jī)可選擇急診手術(shù)或延期手術(shù)，無論采用何種內(nèi)固定物，早期有效的加強(qiáng)內(nèi)固定加中后期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捑捎行嵘齼?nèi)固定治療效果。

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