急性下肢深靜脈血栓形成的急診救治

馬寅生

甘肅省緊急醫(yī)療救援中心，甘肅蘭州730030

急性下肢深靜脈血栓形成臨床上指的是血液在下肢靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)不正常的凝結(jié)，從而堵塞了靜脈血管，導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)血液回流出現(xiàn)障礙而引發(fā)的一系列臨床癥狀的疾病，一般發(fā)病時(shí)間較為短暫，不超過(guò)1周。一般急性下肢深靜脈血栓形成患者都有較長(zhǎng)的病程，如果不能夠得到及時(shí)有效的治療，會(huì)出現(xiàn)血栓形成后綜合征，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛的癥狀，嚴(yán)重影響正常的工作生活，還會(huì)反復(fù)發(fā)作，情況嚴(yán)重的可能會(huì)致殘、致死，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究以該院在2011年1月—2017年1月之間診治的82例急性下肢深靜脈血栓形成患者作為研究對(duì)象，在入院就診時(shí)全部患者經(jīng)過(guò)下肢深部血管多普勒超聲檢查和下肢靜脈造影技術(shù)檢查確診為急性下肢深靜脈血栓形成。其中男性患者有42例，女性患者有40例，病程在0.5～7.0 d之間，病程在24 h以內(nèi)的有72例。患者主要癥狀表現(xiàn)為患肢腫痛，張力明顯增高，淺靜脈擴(kuò)張，腹股溝有明顯壓痛感。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療包括保證患者持續(xù)臥床，提高患肢的相對(duì)高度，采取保暖措施，以及進(jìn)行心理護(hù)理等。如果患者有明顯的合并因素，則對(duì)原發(fā)病癥進(jìn)行優(yōu)先對(duì)應(yīng)治療，如糖尿病患者給予降血糖治療，心腦血管疾病患者給予降血壓治療等。

1.2.2 藥物治療在實(shí)施手術(shù)之后，給予患者持續(xù)抗凝藥物治療和溶栓藥物治療。皮下注射5 000 U的低分子肝素，Q12 h，低右500 mL混合尿激酶30萬(wàn)U進(jìn)行靜脈滴注，給藥1次/d，選擇患者的患肢祖輩進(jìn)行諸如，腳踝上不綁止血帶，連續(xù)給藥7～10 d。給藥3 d后開(kāi)始口服華法林鈉片，服藥2.5 mg/d，首次服用劑量翻倍，連續(xù)服藥3～6個(gè)月，將INR控制在2～3之間[1]。如果患者經(jīng)濟(jì)狀況較好，且自愿接受較好的藥物治療，可以使用利伐沙班片，前3周服藥15 mg/次，3周之后，服藥20 mg/次，連續(xù)服藥3～6個(gè)月。

1.2.3 手術(shù)治療（1）濾器置入。濾器置入的指征為：①已經(jīng)發(fā)生或是高度懷疑發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的患者；②溶栓或者是抗凝效果非常不理想的患者；③血栓形成于危險(xiǎn)部位的患者；④自主要求置入濾器的患者。濾器置入的具體方法為：經(jīng)健側(cè)股靜脈實(shí)施插管造影，選定深靜脈的開(kāi)口位置，確定下腔靜脈是否有血栓形成以及是否出現(xiàn)畸形變化，將濾器置入在相對(duì)高度較低的一次，距離腎靜脈開(kāi)口下方1 cm處[2]。（2）股靜脈切開(kāi)取栓術(shù)和血管形成術(shù)。在植入腔靜脈濾器之后，為患者實(shí)施局部麻醉，再行股靜脈切開(kāi)取栓術(shù)，選擇患者側(cè)腹股溝下方進(jìn)行切開(kāi)，切口長(zhǎng)度在5 cm左右，逐層將組織進(jìn)行分離，對(duì)周圍組織進(jìn)行結(jié)扎，防止淋巴漏出現(xiàn)。游離左股總靜脈3 cm左右，使用控制帶環(huán)繞靜脈的近端和遠(yuǎn)端，防止意外出血，在股總靜脈的前壁切開(kāi)一個(gè)月周靜1/3長(zhǎng)度的切口，可以觀察到靜脈中血栓，使用球囊導(dǎo)管進(jìn)行取栓，連續(xù)實(shí)施3次。在插管時(shí)，插至左髂總靜脈水平時(shí)受阻，進(jìn)行造影檢查發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈出現(xiàn)了不同程度的狹窄和閉塞。使用直徑為12～14 mm的球囊擴(kuò)張病變的左髂經(jīng)脈[3]。彈性回縮大于50%的患者置入指甲，左髂鏡面形成術(shù)之后，股靜脈近端回血狀況改善，遠(yuǎn)側(cè)靜脈內(nèi)血栓采用擠壓法驅(qū)除血栓，直至遠(yuǎn)端血管有新鮮血液流出為止。（3）置管溶栓術(shù)。實(shí)施置管溶栓術(shù)應(yīng)選擇經(jīng)檢測(cè)股靜脈“翻山”防止溶栓導(dǎo)管，因?yàn)殪o脈壁本身比較脆弱，支撐力有所欠缺，必要的情況下可以使用豬尾巴管配合泥鰍導(dǎo)絲翻山，如果靜脈仍然無(wú)法通過(guò)，可以選擇同側(cè)腘靜脈進(jìn)行置管溶栓。在超聲引導(dǎo)下對(duì)腘靜脈進(jìn)行穿刺，在腘窩皮膚折皺上方約2 cm的地方進(jìn)行穿刺，以45°置入針頭，置入成功后，繼續(xù)置入鞘管，通過(guò)鞘管造影來(lái)確定血栓的具體位置以及血栓栓塞的程度，調(diào)整溶栓段的頭段在血栓近心端內(nèi)后固定[4]。將溶栓導(dǎo)管和微量泵進(jìn)行連接，12 000 U/d，將60萬(wàn)U/d的尿激酶持續(xù)泵入，泵入期間持續(xù)觀測(cè)患者的溶血機(jī)制，每間隔2～3 d進(jìn)行1次溶栓導(dǎo)管造影復(fù)查，根據(jù)患者血栓的溶解狀況撤回導(dǎo)管，溶栓的時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)1周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)血栓清除狀況和靜脈造影檢查結(jié)果可以將治療效果分為4級(jí)：一級(jí)：患者的各種癥狀完全消失，血栓的清除率超過(guò)95%，深靜脈阻塞的各段已經(jīng)暢通，對(duì)比機(jī)無(wú)滯留；二級(jí)：患者的各種癥狀基本消失，血栓的清除率超過(guò)50%小于95%；三級(jí)：患者的各種癥狀有好轉(zhuǎn)，血栓的清除率小于50%；四級(jí)：患者的各項(xiàng)癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，血栓清除無(wú)效。治療優(yōu)良率=一級(jí)比率+二級(jí)比率

2 結(jié)果

全部82例患者中溶栓效果為一級(jí)的有20例，占總數(shù)的24.3%，溶栓效果為二級(jí)的有56例，占總數(shù)的68.3%，治療的優(yōu)良率為92.6%，見(jiàn)表1。

表182 例患者清除血栓狀況及治療效果統(tǒng)計(jì)

3 討論

針對(duì)急性下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行治療，必須要盡可能的快速的、徹底的清楚患者血管中的血栓，最大程度上保護(hù)患者的深靜脈瓣膜，減少損傷，環(huán)節(jié)患者的腫脹和疼痛癥狀，預(yù)防靜脈性壞疽和致命性肺梗塞的發(fā)生。針對(duì)患者的不同癥狀，使用基礎(chǔ)治療、濾器置入、股靜脈切開(kāi)取栓術(shù)、血管形成術(shù)、置管溶栓術(shù)等治療方法進(jìn)行針對(duì)性治療。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者不同情況，實(shí)施對(duì)應(yīng)的治療方案，溶栓效果為一級(jí)的有20例，占總數(shù)的24.3%，溶栓效果為二級(jí)的有56例，占總數(shù)的68.3%，治療的優(yōu)良率為92.6%，總的治療質(zhì)量較高[5]。

綜上所述，針對(duì)針對(duì)急性下肢深靜脈血栓形成患者的不同癥狀，使用基針對(duì)性治療的治療方法，能夠快速清除血栓，取得了較好的治療效果。

[1]丁錦輝,付大鵬,劉軍樂(lè),等.AngioJet機(jī)械吸栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸溶栓在急性下肢深靜脈血栓形成中的療效分析[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2016,2(6):496-499.

[2]蘇浩波,樓文勝,顧建平,等.急性下肢深靜脈血栓形成合并Ⅱ型肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的臨床特征及介入綜合治療效果[J].中華放射學(xué)雜志,2015(5):380-385.

[3]李凱平,劉麗萍.AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合多種介入方式治療髂靜脈壓迫綜合征合并急性下肢深靜脈血栓形成患者一例的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2017,34(8):55-57.

[4]陳千益,王華,胡曉曼,等.導(dǎo)管接觸性溶栓治療70歲及以上患者急性下肢深靜脈血栓形成的臨床效果及安全性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(2):133-136.

[5]姜坤,李曉強(qiáng),錢愛(ài)民,等.導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成中尿激酶不同給藥方式效果比較的臨床研究[J].中國(guó)血管外科雜志:電子版,2016,8(1):61-63.