連續(xù)性腎臟替代治療對重癥急性胰腺炎患者降鈣素原及預(yù)后的影響

王 瑩 繆時(shí)星 陳貞素 宋于康

重癥急性胰腺炎（serve acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的急危重癥，病死率極高[1]。隨著對SAP發(fā)病機(jī)制的深入研究，治療方案逐漸發(fā)展為個(gè)體化綜合治療模式，患者的死亡率逐漸降低，但目前國內(nèi)報(bào)道仍維持在20～30%左右[2]。全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒血癥，繼而進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，而且50%SAP患者的死亡發(fā)生在起病2周內(nèi)[3]。近年來，國內(nèi)已有研究將連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）用于SAP患者的治療中，但由于CRRT不能選擇性清除抗炎、促炎因子，應(yīng)用時(shí)機(jī)、停機(jī)指征及治療SAP的機(jī)制至今仍未完全闡明，治療依據(jù)不足[4]，因此不能成為SAP治療的常規(guī)方案。本研究觀察CRRT治療對SAP患者降鈣素原（PCT）變化和預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2014年12月我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院SAP患者72例，以入院順位分為兩組。綜合治療組36例，男25例，女11例，年齡25～71歲，平均（46.7±13.2）歲，平均病程（26.2±11.7）小時(shí)；誘因分別為膽源性12例，暴飲暴食/高脂飲食10例，飲酒7例，無明顯誘因7例；CRRT組36例，男 24例，女 12例，年齡 24～72歲，平均（47.4±13.6）歲，平均病程（24.1±9.8）小時(shí)；誘因分別為膽源性11例，暴飲暴食/高脂飲食12例，飲酒6例，無明顯誘因7例。兩組患者在年齡、性別、病程、誘因、病情嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科病學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2001年制定的《胰腺炎臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中SAP標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性冠脈綜合征、慢性腎臟疾病、心功能Ⅳ級(jí)，血紅蛋白≤60g/L，入ICU前在其它醫(yī)院進(jìn)行過CRRT治療者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者入ICU即給予液體復(fù)蘇、生長抑素抑制胰腺分泌、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、禁食、輸注血漿、白蛋白等腸外營養(yǎng)支持、解痙止痛及改善微循環(huán)等治療；根據(jù)病情需要42例患者行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，11例膽源性SAP患者進(jìn)行膽總管探查，行胰腺周圍膿腫或胸腹腔積液引流和膽囊切除術(shù)。CRRT組36例患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)接受CRRT治療，設(shè)備為Prisma TM連續(xù)血液凈化系統(tǒng)，應(yīng)用Seidinger技術(shù)行股靜脈置管，血濾器為 AV600型（Fresenius）聚砜膜，膜面積 1.4m2；以前稀釋方式輸入置換液，血流量150～200mL/min，置換液流量控制在2000～3000mL/h，采用CVVH或CVVHD模式，12～14h/d，采用低分子肝素抗凝，有出血傾向時(shí)停用。CRRT停止以患者病情惡化不能耐受治療或病情好轉(zhuǎn)可脫離CRRT治療為準(zhǔn)。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與入 ICU 時(shí)比較，*P＜0.05；與綜合治療組比較，△P＜0.05；PCT：降鈣素原；Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；CRP：C 反應(yīng)蛋白；Ca：血鈣；APACHEⅡ評(píng)分：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ；CRRT：連續(xù)性腎臟替代治療

組別綜合治療組例數(shù)36CRRT組36入I C U 24h 72h 2周入I C U 24h 72h 2周PCT（g/L）2.1±0.32.2±0.21.8±0.3*0.8±0.2*2.1±0.41.5±0.3*△1.2±0.2*△0.6±0.1*CRP（mg/L）52.9±10.860.6±18.241.4±20.818.7±5.2*54.8±12.551.4±10.629.8±11.0*△16.5±5.1*Scr（μmol/L）170.4±26.3161.6±28.2133.8±21.4*101.6±18.4*175.6±31.2110.8±22.3*△76.4±16.2*△72.5±13.4*△BUN（mmol/L）12.9±2.611.7±2.311.8±2.49.2±2.1*13.1±2.99.9±2.4*△8.4±1.6*△7.8±1.6*△Ca（mmol/L）1.7±0.31.6±0.31.8±0.4*1.8±0.4*1.6±0.21.9±0.3*△2.1±0.3*△2.1±0.2*△APACHEⅡ評(píng)分（分）17.8±4.217.4±4.111.7±2.66.7±1.8*18.0±3.916.2±3.56.9±2.3*△6.3±2.1*

2.2 觀察指標(biāo)及方法 患者入ICU和治療24h、72h、2周均檢測PCT（采用免疫熒光法，正常參考范圍為＜0.5g/L）；全自動(dòng)生化分析儀測定血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血鈣（Ca）；進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）[6]；記錄兩組合并癥包括急性腎損傷（AKI）[6]、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）[7]、SIRS（按 ACCM/SCCM1991年芝加哥會(huì)議上提出的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)）、膿毒癥（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年《國際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》所制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)）和MODS[8]的發(fā)生情況；比較兩組患者治療4周后狀態(tài)（存活或死亡）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后PCT及其它相關(guān)指標(biāo)比較 兩組入ICU時(shí)PCT及其它相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療24h、72h、2周CRRT組PCT水平呈下降趨勢，與入ICU時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；綜合治療組治療 72h時(shí) PCT 水平開始降低（P＜0.05）；兩組 24h、72h PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療24h CRP、APACHEⅡ評(píng)分均無明顯變化（P＞0.05）；CRRT組治療72h時(shí)CRP、APACHEⅡ評(píng)分降低，明顯低于入ICU時(shí)，優(yōu)于綜合治療組（P＜0.05）。CRRT組治療 24h、72h、2周 Scr、BUN、Ca 與綜合治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

3.2 重癥急性胰腺炎患者合并癥發(fā)生情況比較

CRRT組并發(fā)AKI 7例（19.44%），MODS 4例（11.11%），SIRS 11例（30.55%）；綜合治療組并發(fā)AKI 12例（33.33%），MODS 9例（25.0%），SIRS 17例（47.22%）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組ARDS、膿毒癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者合并癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3.3 兩組重癥急性胰腺炎患者預(yù)后比較 CRRT組4周存活28例，死亡8例（3例死于MODS，3例死于呼吸衰竭，2例死于感染性休克），4周生存率為77.78%，綜合治療組4周存活26例，死亡10例（6例死于MODS，2例死于呼吸衰竭，2例死于感染性休克），4周生存率為72.22%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

研究證實(shí)，SAP患者因胰腺本身病變而死亡的病例極少，多死于發(fā)病后引起的全身各部位機(jī)能變化，水和電解質(zhì)的失衡，免疫功能紊亂及MODS[9-10]。SAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多因素介導(dǎo)的生理病理過程，病機(jī)至今尚未完全闡明，因此，尚無統(tǒng)一的治療方案，目前治療的主要目的是調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的平衡，抗炎等以阻斷SIRS[11]。但目前臨床針對炎性細(xì)胞因子和內(nèi)毒素的治療效果并不理想，原因是參與SAP致SIRS的介質(zhì)種類過多和復(fù)雜，單一或幾種抗體組合治療并不能阻斷其相互關(guān)聯(lián)、復(fù)雜的的炎性介質(zhì)體系，而且起效慢，難以阻止病情的迅速惡化[12]。

CRRT是通過一定孔徑的濾膜纖維超濾、吸附、對流及彌散機(jī)制，清除循環(huán)血中的炎性因子和內(nèi)毒素，減少炎性介質(zhì)的生成，維持機(jī)體內(nèi)和靶器官組織中細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及其它因子的平衡。臨床研究[13]表明，CRRT可清除SAP患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素 6（IL-6）和等炎性因子，對改善預(yù)后具有一定的作用。黎清標(biāo)等[14]在常規(guī)綜合治療的同時(shí)應(yīng)用CRRT治療19例SAP患者，治療后72h傳統(tǒng)組TNF-α、IL-6水平明顯高于CRRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且治療后CRRT組APACHEⅡ評(píng)分降低幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CRRT組死亡患者存活時(shí)間長于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)燕曉雯等[15]研究也顯示CRRT治療對SAP患者TNF-α、IL-6水平有明顯影響。

PCT是降鈣素的前體分子，是一種性質(zhì)穩(wěn)定的蛋白質(zhì)，源于甲狀腺C細(xì)胞，在健康人中濃度很低，而在炎性因子和細(xì)菌毒素的刺激下會(huì)明顯升高，其血清PCT水平與系統(tǒng)炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)[16]。本研究中SAP患者入ICU時(shí)PCT水平明顯高于正常值，說明SAP患者胰腺感染壞死，釋放大量胰酶，胰腺彌漫性炎癥、出血和組織壞死，釋放大量細(xì)胞因子，誘導(dǎo)PCT生成。而CRRT組36例SAP患者于入ICU即開始應(yīng)用 CRRT治療，治療 24h、72h、2周CRRT組PCT水平呈下降趨勢，與入ICU時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組 24h、72h PCT 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療24h CRRT組 APACHEⅡ評(píng)分、CRP 略有降低（P＞0.05），說明PCT水平在評(píng)價(jià)預(yù)后方面有較高的價(jià)值，而APACHEⅡ評(píng)分、CRP對預(yù)后的評(píng)估上滯后于PCT。

本研究顯示，CRRT 組患者 24h PCT、Scr、BUN等指標(biāo)均較綜合組明顯改善（P＜0.05），說明CRRT治療作用迅速，早期效果明顯，對緩解病情，減輕腎臟等重要臟器的損害效果是積極的。本研究CRRT組并發(fā)AKI 19.44%，MODS 11.11%，SIPS 30.55%；低于綜合組（P＜0.05），說明CRRT通過清除循環(huán)血中的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，穩(wěn)定持續(xù)調(diào)控氮質(zhì)血癥，清除第三間隙過多的液體，減輕多臟器組織水腫，使實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力增加，微循環(huán)改善，從而提高組織對氧的利用，對防治MODS，減輕腎臟等重要器官的損傷具有積極的作用。同時(shí)CRRT還可清除腸外輸入營養(yǎng)造成的多余液體，充分保證了患者的腸外營養(yǎng)供給，因此CRRT患者24h、72h血鈣水平明顯高于綜合組（P＜0.05）。CRRT組4周存活率為77.78%，略高于綜合組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不過目前研究樣本量較小，對存活率的影響有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察。

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