新生兒呼吸衰竭治療進展

張彩營（綜述） 梁琨（審校）（通訊作者）

（昆明醫科大學第一附屬醫院兒科 云南 昆明 650032）

目前，國內較為常用方法的仍然是機械通氣，然而使用比率則逐年降低,近年來，NIV（non- invasive mechanical ventilation）的應用逐漸引起社會各界的密切關注。隨著經濟發展PS及INO治療逐漸增多，只有少部分較先進的NICU（Neonatal intensive care unit）使用（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation,（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation治療尚未在我國廣泛應用。

1.機械通氣

目前治療呼吸衰竭最有效的方法便是機械通氣，尤其是新生兒。有創機械通氣與NIV（non-invasive mechanical ventilation）相比，造成的通氣性肺損傷風險更大，繼發性感染及BPD（Bronchopulmonary dysplasia）的發生率也更高，患兒住院時間也更長，患兒后遺癥增多[1]。

1.1 常頻機械通氣（CMV）

目前醫學界倡導根據病情選擇較小VT（4～6mL·kg-1）行常頻機械通氣，從而盡可能的規避肺損傷和呼吸道損傷。低VT通氣，不僅不會對肺的氧合產生贏你選哪個，還能夠降低ALI的發生。另外，允許性高碳酸血癥可以有效保護肺功能，降低CLD的發生，有效調節腦血流，增加呼吸驅動，最終減低新生兒對呼吸機依賴。

1.2 高頻通氣HFV（High frequency ventilation）

研究表明，對于足月兒的難治性NRF（Neonatal respiratory failure）。如先天性膈疝或者合并肺動脈高壓的嚴重低氧性呼吸衰竭治療上，高頻通氣比常頻通氣更為有效[2]。

2.NIV（non- invasive mechanical ventilation）

2.1 持續正壓通氣可通過在呼氣末維持肺泡正壓，使肺泡保持膨脹狀態，避免肺泡塌陷。醫學科技的日新月異，NCPAP呼吸機也逐漸可以完成呼吸支持及可供選擇、呼吸暫停有效預防以及精準呼吸頻次監測底線報警的功能。當然，NCPAP的應用也存在一定缺陷，如：嚴重的頻發的呼吸暫停、重度缺氧、二氧化碳潴留等而需行有創的氣管插管機械通氣；鼻塞對早產兒鼻部的損傷，新生兒對機器的不能耐受和體位擺放困難、嚴重的腹脹等，從而限制了NCPA使用。

2.2 鼻塞式間歇正壓通氣NIPPV（Nasal stuffy intermittent positive pressure ventilation）是在NCPAP的基礎上，實現間歇性咽部壓力增加，刺激喉部間，使其產生自主呼吸運動，獲取高于NCPAP的平均氣道壓，同時提高分鐘通氣量與潮氣量。

2.3 HHFNC可適用于新生兒間斷呼吸暫停、呼吸窘迫、毛細支氣管炎、需維持鼻腔濕度以及撤離有創通氣或NCPAP等情況。

3.PS的應用

（1）對RDS患兒推薦使用天然Ps制劑（A）。（2）雖然早期補救性PS治療應為標準治療，但對于母親未接受產前激素應用或需要插管穩定的超早產兒，應該在產房內即應用PS。（3）對RDS患兒應在起病早期即給予補救性Ps治療。推薦方案為當＜26周早產兒吸入氧體積分數（FiO2）＞0.30或＞26周早產兒FiO2＞0.40時即應予以PS治療（B）。（4）豬PS（固爾蘇）或beractant初始劑量200mg/kg均優于100mg/kg。（5）推薦使用INSURE（即插管-PS-拔管CPAP（Continuous positive pressure ventilation））技術。對較大的成熟度較高的早產兒一般可在PS應用后直接拔管轉為CPAP（Continuous positive pressure ventilation）或經鼻間歇正壓通氣NIPPV（Nasal stuffy intermittent positive pressure ventilation），但臨床應評估患兒是否能夠耐受。（6）如果首劑使用后RDS仍在進展，如對氧需求增加或需要機械通氣，可考慮使用第2劑或第3劑PS[3]。

4.iNO治療

近年來，iNO治療新生兒低氧性呼吸衰竭（HRF）和PPHN（Persistent pulmonary hypertension neonatal）一直是臨床研究的一個熱點。大量多中心臨床研究證實，對嚴重HRF足月兒和晚期早產兒，iNO治療能夠迅速改善氧合、降低（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation使用率，但是對iNO治療的最佳濃度、方式及遠期預后等方面仍無定論。綜合目前文獻，iNO治療的起始濃度包括2、5、10、20、40、80ppm，治療方式包括聯合PS、高頻振蕩通氣HFOV（High frequency oscillation ventilation）、液體通氣等。對于胎齡≤34周的早產兒應用iNO治療仍存在爭議，研究重點仍在對BPD（Bronchopulmonary dysplasia）及遠期神經系統發育的影響上。

5.ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）

ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）用于治療NRF（Neonatal respiratory failure）的臨床使用已有30余年歷史，在發達國家已成為NRF（Neonatal respiratory failure）的常用治療方法，治療由NRDS導致的NRF（Neonatal respiratory failure）治愈率高達84%。臨床觀察發現，自 HFOV（High frequency oscillation ventilation）、PS、NO用于治療新生兒嚴重呼吸衰竭以來，ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）的臨床應用呈下降趨勢。因為（ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）是侵襲性很大的手術，并發癥較多且嚴重，加之費用昂貴，限制了其在臨床上的應用。目前ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）主要用于上述方法治療無效的NRF（Neonatal respiratory failure）。

綜上，NRF（Neonatal respiratory failure）理想的機械通氣目標在于用最小的呼吸支持，實現適當的氣體交換，降低呼吸做功，維持患兒的最舒適狀態，盡可能的規避Au情況發生。與此同時，需要提高整體觀念，強化支持療法，保持內環境穩定，保護全身各臟器功能。某種意義來說，對CMV療效不滿意的新生兒嚴重呼吸衰竭可換用HFOV（High frequency oscillation ventilation），對難治性NRF（Neonatal respiratory failure）可加用PS和（或）NO吸入，若仍無效可選擇ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）。