神經導航輔助下穿刺治療高血壓性小腦出血

張柏林

（贛州市人民醫院神經外科 江西 贛州 341000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

23例患者，男12例，女11例；年齡55～80歲；小腦半球出血18例,小腦蚓部出血5例，破人腦室者7例，腦積水4例。出血量10～15ml者15例，＞15ml者8例。入院時GCS評分8～13分，無明顯腦疝表現。術前均行頭部CT薄層掃描。手術血腫穿刺的時間選擇7～24h。

1.2 手術方法

采用上海復旦醫療公司DiMexcelim-04手術導航系統。手術步驟：（1）術前行薄層CT掃描（層厚2mm），將數據傳輸到計劃工作站，完成三維圖像重建，并標定出血灶；（2）全麻后用Mayfield頭架固定頭部，啟動導航工作站，安裝參考球架，調整紅外線攝像機機臂，導航棒完成注冊；（3）導航定位設計穿刺路徑：根據導航定位綜合考慮穿刺點，頭皮消毒后，顱骨鉆孔，“十”字切開硬膜，穿刺針引導引流管連接在導航適配器上，采用軌跡導航模式，在實時監測下將引流管沿血腫穿刺，使引流管側孔全程在血腫腔中。以5ml注射器緩慢抽吸，一般術中抽吸5ml左右。（4）血腫碎吸：術后24小時內常規復查頭部CT，觀察引流管位置和血腫關系，術后注射尿激酶2次/d，每次3wu，閉管2h開放，每次注射前抽吸血腫；根據CT復查結果，血腫基本引流干凈可拔出引流管;術后控制收縮壓于140mmHg～150mmHg之間。

2.結果

2.1 血腫清除情況

20例手術后1～3d拔管，血腫排空量約占總量90%～95%。4例行腦室外引流術；出血增多1例，急診行開顱手術。

2.2 術后效果

以改良Rankin量表（mRS）評估預后，mRS評分0～2分為恢復良好，隨訪3月～72月，mRS 0分4例，1分12例，2分4例，3分2例，4分1例，良好率86.9%。

3.討論

自發性腦出血管理指南[1]建議小腦血腫直徑＞3cm 或伴有腦干受壓、腦積水表現的患者宜行外科手術。內鏡下小腦血腫清除術也是一種快速、安全技術[2]。一些作者進行了小樣本的小腦出血穿刺引流治療，獲得滿意效果[3，4]；本組資料顯示：20例病人手術后3d內拔管，且血腫排空量約占總量90%～95%，改善了血腫清除率，加快了血腫清除時間，患者遠期優良率為86.9%%。良好的預后得益于我們術前嚴格篩選標準。后顱窩空間狹窄，后期腦水腫或腦干局部受壓會使小腦出血患者的病情迅速惡化，如不能及時清除大部分血腫，仍不能遏制病情進展可能，我們術前篩選患者時考慮以下幾點：（1）血腫量≥10ml，血腫直徑＞3cm；（2）CT“島征”為腦出血再次出血的預測因子[5]，故CT提示血腫規則，無“島征”；（3）無腦疝征象；（4）排除繼發出血因素，術前完善CTA或MRA檢查；（5）手術時機，出血后6小時后行手術治療。伴腦積水者同時行腦室外引流術。同時術前做好后續治療預案，如穿刺引流術后再次出血，需立即行開顱血腫清除術。

本方法結合了神經導航下定位準確及穿刺圖像實時的優點，使穿刺更為精準。該方法優點：術中穿刺方向、穿刺點及穿刺深度均能控制，可以容易將引流管準確置人血腫腔，避免了傳統穿刺的盲目性。穿刺后引流管側孔全部在血腫腔中留置，血腫與引流管側孔接觸范圍較大，尿激酶等藥物可以充分與血腫發生反應，快速液化血腫，達到完全或大部分清除血腫的目的。該治療方法缺點：（1）術中使用頭部有創固定系統；（2）該術式引流管位于枕頸部，護理相對不便，有引流管受壓而引流不暢可能。

綜上所述,神經導航輔助下穿刺治療高血壓性小腦出血，具有血腫定位準確，引流管的深度可控制，提高了手術的安全性。