半夏瀉心湯治療脾胃病臨證舉隅

胡佩珮

（上海市虹口區北外灘街道社區衛生服務中心 上海 200080）

《傷寒論》“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”[1]國醫大師周仲瑛先生曾謂：用好半夏瀉心湯，就可以應付一半脾胃病。[2]成無幾《注解傷寒論》有謂：“中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降。”上嘔、中痞、下腸鳴，病及整個胃腸道，明確提示了本方治療脾胃病。臨證時以抓主癥，時以抓病機，靈活運用。舉親筆者臨證幾則。

1.胃痛

李左，年二十五，其人面白體瘦，胃痛噯酸時作，自覺心下礙之有物，納后諸癥加重，故不欲飲食，大便溏薄，日行三四次，唇紅舌紅少苔，脈沉細。其母甚憂。筆者予以半夏瀉心湯原方，未予化裁，制半夏12g、黃芩6g、黃連6g、黨參6g、干姜9g、甘草5g、大棗4枚，囑其先服7劑，一周后其母甚覺喜悅來之代診，云其癥狀已去大半，大便仍較溏薄，胃納漸復，此為寒熱錯雜已結，脾胃正氣未復，故減其黃芩、黃連，加以炒白術、茯苓健其脾胃，令之續服7劑便可停藥。后其母復診，云其兒胃病一直未作。

雖此病本不奇，方亦簡略，但效佳如此卻少見。只因其完全符合“上嘔中痞下利”的主癥，雖患者未見嘔吐，但泛酸亦是胃氣上逆，符上熱下寒之心下痞，故予其原方必功倍。

2.呃逆

魏右，素有貧血，月事不調，面色無華，頭暈乏力，上周起自行服用大劑量益氣養血之品，出現呃逆頻作，進食后加重，西醫予以胃動力藥后，效果不顯，遂求筆者就診。刻下心煩腰酸，大便稀軟，小便黃，脈弦，舌淡苔黃厚少津。因其素體氣血兩虧，益氣養血之品雖為可行之法，但其脾虛不運，投補過量，反使飲食停滯于胃，堵塞中焦，日久而積熱，上逆而動膈。治宜清熱和胃，調和中焦，降逆止呃，方以半夏瀉心湯化裁，法半夏10g、生姜5g、黃芩10g、黃連5g、太子參10g、陳皮6g、竹茹6g、蘇梗10g、砂仁3g、甘草5g，服5劑，囑其忌食肥甘滋補之品。5日后，患者復診，自述3劑后，呃逆便止，胃納漸增，腰酸、口干之陰虧癥狀仍有，故上方基礎加赤芍10g女貞子15g，以赤芍清其血分之熱，而以女貞子養其陰血，另其續服5劑。三診患者，胃納復常，主癥緩解，以上方更服7劑以固其效。

3.嘔吐

吳左，花甲之年，形體消瘦，反復嘔吐數年，近日癥狀加重，朝食暮吐暮時朝吐，嘔吐食物及大量酸水。西醫診斷為：胃下垂，給予抑酸護胃藥物，均治療無效，遂來診治。刻下食后胃脘脹滿，悶而不舒，心中嘈雜，口淡無味，四肢欠溫，溲清數長，便溏，舌紅苔白滑。此為土虛木乘，胃氣上逆，治擬抑肝和胃，予半夏瀉心湯基礎上配伍左金丸，法半夏12g、黨參6g、黃芩6g、黃連6g、干姜6g、吳茱萸6g、甘草3g、大棗3枚，服5劑。二診，嘔吐頻次減，嘔吐少量食物，無嘈雜，余癥未減，遂去芩連，加之炮附子、炒白術、補骨脂、肉桂、炒黨參，以補脾腎之陽。本案胃反已久，乃脾胃虛寒，運化失司，通降失度而致。一派虛寒之象，又夾有郁火之征，形成虛實并見癥候。故取芩連苦寒以制肝之逆，次診肝逆之證已除，而唯以中下之寒為重，故予諸藥溫中祛寒，以湊其效。

4.泄瀉

周左，酒家，正處大暑，酷熱難耐，昨日貪食一整只冰凍西瓜，晨起腹瀉腹痛，瀉下黃水，腸鳴轆轆，胸中滿悶不舒，口干欲飲冷飲，舌紅，苔白膩，脈細數。證屬胃熱腸寒，上熱下寒，治宜寒熱并調、除濕止瀉。方用半夏瀉心湯原方，制半夏12g、黃芩6g、黃連6g、炒黨參6g、干姜9g、蜜炙甘草5g、大棗4枚，囑其水煎3劑，禁食生冷。后患者服藥一劑便癥停，三劑服盡大便如常。

古今治瀉之法眾多，《醫宗必讀》提出了治瀉有九法：即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，而本案胃熱腸寒之泄瀉，則以調其寒熱更宜，臨證當究其病機治之。

5.便秘

劉童，近月來，大便難解，形干狀如羊屎，其母常以開塞露灌腸通便，方能結少許。觀其脘腹膨脹，而其身形并非豐腴，故按其腹，滿硬如鼓，問孩童，有無脹滿之感，其曰是。觀其舌苔淡白厚膩，脈細，此乃胃不降也，故從調其氣機入手，以半夏瀉心湯原方，制半夏12g、黃芩6g、黃連6g、黨參6g、干姜9g、甘草5g、大棗4枚，服之7劑，大便已無燥結，續服7劑，大便調順。

曹英信曾有言：泄瀉乃脾升不足為主，便秘屬胃降不足為甚，反遇便秘要祥辨細思，求其根源，不可急于攻下。所以雖然半夏瀉心湯的主癥是以下利為主，為何用于便秘，但究其病機后，方知此童實屬脾胃升降失和之證，若不明升降之理而用攻劑，則脾氣愈損，其脹益甚。

6.結語

各代醫家對仲景之奇方都有著各自不同釋義：成無幾謂此證為“胃氣空虛，客氣上逆”；喻嘉言則以“諸瀉心湯原以滌飲”概之；當代名醫劉渡舟，取其具清上溫下，主治胃熱腸寒、虛實夾雜；清代醫家柯琴[3]則認為，半夏瀉心湯是寒熱之氣互結心下所致；亦有醫家提出本證是“濕熱兼虛”、“熱邪水飲互搏結心下”。筆者認為，臨證病機復雜，有主癥抓主癥，若無主癥，病機明確，無論是胃虛挾熱、胃熱腸寒、或是寒熱結心下、本虛標有濕熱等皆可用此方一試，但適用此方者必寒熱虛實速變，臨證當及時調整用藥，當虛則補，當實則瀉，以瘥其證。