體外循環下心臟手術術后再次開胸止血原因分析及處理

申聰玉 鐘泰迪

術后出血是體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術術后常見并發癥之一，部分患者需要再次開胸止血，因此準確判斷出血原因和及時有效的處理是改善患者預后的重要措施[1]。2014年1月至2017年1月在本院實施CPB心臟手術（除外急診手術）患者共908例，術后再次開胸止血患者共23例（占2.53%）。本研究回顧了該23例再次開胸止血患者的相關資料，以進一步分析CPB心臟手術術后出血的原因及處理方法，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者23例，男14例，女9例；年齡 28～66（51.61±10.68）歲；體重 40～75（61.22±8.88）kg。單純瓣膜病變13例，聯合瓣膜病變10例，先天性心臟病2例，冠心病1例。手術過程行二尖瓣置換術9例，主動脈瓣置換術3例，二尖瓣、主動脈瓣雙瓣膜置換術7例，先天性心臟病矯治術2例（Ebstain畸形矯正術+房缺修補+三尖瓣成形術1例、原發性房缺修補，二尖瓣成形，三尖瓣人工檢索，三尖瓣人工環植入1例），三尖瓣置換1例，冠狀動脈旁路移植術1例。

1.2 方法 分析23例再次開胸止血患者術后相關信息，包括術后引流量、再次開胸距手術結束時間、手術中所見出血原因、再次手術后機械通氣時間和ICU時間。

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示。

2 結果

24h內再次開胸止血患者共21例，再次開胸距手術結束時間為 3.0（2.5，4.5）h，其中 1例患者入 ICU 5min后心包引流500ml，立即行開胸止血，其余20例患者再次開胸止血手術前胸腔引流量為205.91～879.63（444.66±164.22）ml/h。2例患者再次開胸距手術結束時間＞24h，其中1例為術后第3天出現心力衰竭，心臟B超檢查顯示二尖瓣瓣周漏，立即行再次開胸止血手術，另外1例為術后第4天突然心包縱隔引流增多，約200ml并伴血壓下降，懷疑心臟破裂而再次手術。

再次開胸時發現有活動性出血5例（占21.7%，其中主動脈切口吻合口針眼有出血3例，乳內動脈活動性出血1例，左胸壁心膈角處活動性出血1例），胸骨后創面或胸骨斷面出血11例（47.8%），手術創面廣泛滲血5例（21.7%），瓣周漏2例（8.7%）。在本組23例患者中，有1例術后并發肺部感染，致多器官功能衰竭，搶救無效死亡，其余22例患者術后均好轉出院，其術后機械通氣時間為 12.1（7.1，20.1）h，ICU 時間為 30.9（18.6，48.9）h。

3 討論

本組患者中，心臟手術術后再次開胸止血的發生率為 2.53%（23/908），和國外報道的發生率（2%～6%）一致[2-3]。術后出血是心臟手術常見并發癥之一，出血原因復雜。Vivacqua等[4]提出心臟手術術后出血的原因分別為止血不徹底，凝血異常，止血不徹底合并凝血異常，或者其他如瓣周漏等。提高、改進心臟手術方法，術中仔細、徹底止血，是減少術后出血和再次開胸止血手術的有效方法。

活動性出血是在開胸止血手術中可以找到明顯的出血點，本組患者中有5例為活動性出血，出血部位包括大血管吻合口針眼，小動脈出血；11例胸骨后創面和胸骨斷面滲血。活動性出血的主要原因為術中止血不徹底，因此術中充分暴露、仔細徹底止血、防止心臟大血管切口和吻合口出血是減少術后活動性出血的關鍵。由于CPB心臟手術中患者處于低溫、低血壓的狀態，部分術中檢查無活動性出血者在復溫升壓后，已凝結的出血點或者已閉塞的血管可重新開放引起出血。因此在手術結束患者體溫血壓恢復后，應仔細檢查、徹底止血，電凝止血效果不確切者，應縫扎或結扎止血。在關胸前,對胸骨斷面出血點進行電凝止血，胸骨對合緊密，能減少胸骨斷面出血的發生。越來越多的學者認為，胸骨斷面骨蠟的使用不會減少術后出血量，甚至可能增加胸骨的不穩定和愈合延遲[5]。在本組患者中，有3例胸骨骨質疏松患者，發現胸骨骨質疏松患者胸骨切開術后，更容易并發術后胸骨出血。有學者提出再生氧化纖維素可應用于胸骨斷面止血，通過填充達到止血、防止滲血、封閉骨髓殘腔的作用，其效果優于骨蠟[6]。

彌漫性出血即滲血，再次開胸手術中未發現明顯出血點。在本組患者中有5例表現為手術創面廣泛滲血。5例患者均無心臟手術史，術前肝腎功能和凝血功能正常，均未接受抗凝治療。其中1例術前PLT為50×109/L（術中輸注血小板15U），另外4例術前PLT正常。筆者認為術后彌漫性出血主要原因為CPB所引起的凝血功能紊亂。CPB可造成血液有效成分的破壞、血小板和凝血因子的稀釋和功能障礙、術中低溫和低血壓可引起代謝性酸中毒、纖溶系統激活、肝素中和不足或肝素反跳等均可引起凝血功能紊亂而出現手術創面廣泛滲血[7]。我們可以通過多種途徑減少CPB對凝血功能的影響，如應用肝素涂層管道、回路預充量最小化、超濾技術的應用、抗纖溶藥物的應用、防治低體溫等[8]。Manikappa等[9]指出血栓彈力圖可全面評估患者凝血功能，有助于患者凝血功能異常的診斷和治療，以及協助評估患者是否需要再次開胸止血手術。

瓣周漏是瓣膜置換手術術后特有的并發癥。Genoni等[10]提出對于嚴重的瓣周漏，再次手術治療能夠顯著改善患者的癥狀，降低患者的病死率。本組中2例患者表現為早期嚴重的瓣周漏，癥狀分別表現為急性心力衰竭和急性心包填塞，均急診行再次開胸手術治療。再次手術中可見瓣環組織水腫脆弱，縫線切割、撕裂瓣環可引起瓣周漏。對于瓣膜置換手術的患者，可適當切除病變的瓣膜組織，選取尺寸合適的人工瓣膜，縫合固定于瓣環上,減少瓣周漏的發生[11]。

因術后出血行再次開胸手術的主要目的為止血，清除積血、血凝塊，解除心臟壓塞。CPB心臟直視手術后應保持心包縱隔引流管通暢，密切觀察引流量的變化，監測患者血流動力學變化和凝血功能，及時發現術后出血的患者并鑒別活動性出血和凝血功能障礙兩者所引起的彌漫性出血，采取相應的措施干預。對于大量活動性出血和出現急性心包填塞體征的患者，應及時行再次開胸手術。有觀點認為再次開胸的患者病死率和并發癥發生率明顯高于沒有再次開胸的患者[1，12]。然而，另有部分學者認為需要再次開胸止血的心臟手術患者的病死率和并發癥發生率與圍術期輸血量具有強相關性，而患者是否進行再次開胸手術，再次開胸的手術時機和患者病死率無明顯相關[13]。臨床上對于CPB心臟手術術后出血再次開胸仍存爭議。

對于CPB心臟手術術后出血患者，再次開胸指征如下[14]：（1）縱隔和心包引流量持續性出血，臨床上高度懷疑活動性出血者。（2）臨床表現為心包填塞體征。

綜上所述，應提高改進心臟手術方法，術中仔細徹底止血，以減少術后出血，降低術后再次開胸止血的發生率。對于CPB術后出血的患者，應盡早查明其出血原因，給予積極治療及針對性處理，嚴格掌握再次開胸止血的指征，符合指征者應盡早開胸治療。

4 參考文獻

[1]Frojd V,Jeppsson A,Ranucci M.Reexploration for bleeding and its association with mortality after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2016,102(1)：109-117.

[2]Moulton MJ,Creswell LL,Mackey ME,et al.Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111(5)：1037-1046.

[3]Ruel M,Chan V,Boodhwani M,et al.How detrimental is reexploration for bleeding after cardiac surgery?[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2017,154(3)：927-935.

[4]Vivacqua A,Koch CG,Yousuf AM,et al.Morbidity of bleeding after cardiac surgery：is it blood transfusion,reoperation for bleeding,or both?[J].Ann Thorac Surg,2011,91(6)：1780-1790.

[5]Ozdemir AC,Aykut K.Efficacy and safety of bone wax to reduce sternal bleeding following coronary bypass surgery[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014,20(3)：213-216.

[6]王春,谷天祥,喻磊,等.再生氧化纖維素在嚴重骨質疏松體外循環手術胸骨止血中的作用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(25)：4739-4742.

[7]Despotis G,Eby C,Lublin DM.A review of transfusion risks and optimal management of perioperative bleeding with cardiac surgery[J].Transfusion,2008,48(1 Suppl)：2S-30S.

[8]申聰玉,鐘泰迪.體外循環心臟手術圍術期凝血異常的病理生理及防治[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(2)：132-135.

[9]Manikappa S,Mehta Y,Juneja R,et al.Changes in transfusion therapy guided by thromboelastograph in cardiac surgery[J].Annals of cardiac anaesthesia,2001,4(1)：21-27.

[10]Genoni M,Franzen D,Vogt P,et al.Paravalvular leakage after mitral valve replacement：improved long-term survival with aggressive surgery?[J].Eur J Cardiothorac Surg,2000,17(1)：14-19.

[11]王堅剛,孟旭,鄭斯宏.人工心臟瓣膜瓣周漏34例臨床分析[J].中華外科雜志,2006,44(10)：658-660.

[12]Karthik S,Grayson AD,McCarron EE,et al.Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery：risk factors,outcomes,and the effect of time delay[J].Ann Thorac Surg,2004,78(2)：527-534.

[13]Ranucci M,Bozzetti G,Ditta A,et al.Surgical reexploration after cardiac operations：why a worse outcome?[J].Annals of Thoracic Surgery 2008,86(5)：1557-1562.

[14]邢軍,劉鋒.心內直視術后出血再次開胸手術常見原因及臨床防治[J].醫學臨床研究,2010,27(12)：2266-2269.