腸系膜靜脈硬化性結腸炎1例

孫強 沈金根 金鐵臣 宣華

患者62歲,男性。因“大便次數增多4年余”于2017年2月6日來桐鄉第一人民醫院門診就診。患者自述4年前無明顯誘因下逐漸出現大便次數增多，2～3次/d，為稀爛便，無黏液血便，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無畏寒、發熱等，既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，無外傷及手術史，無食物藥物過敏史，無肝炎、結核等傳染病史。服用五加皮酒8年余，3次/d，2～3兩/次，無吸煙史。追問患者的家族史，其女兒、兄弟、母親均有慢性腹瀉病史，具體病因不詳。體格檢查：心肺無殊，腹平軟，無壓痛及反跳痛。腹部CT平掃顯示升、橫結腸腸壁增厚、鈣化（圖1）。門診查腫瘤全套：癌胚抗原11.57ng/ml，肝腎功能：谷丙轉氨酶16.4U/L，谷草轉氨酶28.1U/L，白蛋白46.4g/L，肌酐 106μmol/L，血糖5.26mmol/L，淀粉酶、血常規、電解質、凝血譜等未見異常。結腸鏡檢查示：（1）橫結腸潰瘍；（2）大腸黏膜水腫伴灰藍色色素沉著；（3）直腸黏膜輕度慢性炎癥（圖2）。腸鏡病理提示較多炎性壞死組織，黏膜下血管玻璃樣變性及管壁增厚（圖3）。腸道增強CTA檢查提示：（1）升、橫結腸為主腸壁腫脹增厚，周圍血管鈣化灶，考慮靜脈硬化性結腸炎；（2）腹腔干起始部局部狹窄；（3）肝左葉血管瘤；（4）右腎囊腫考慮（圖4）。門診考慮本例患者無腸梗阻、腸出血、穿孔和腹膜炎等并發癥，遂采取保守治療，密切隨訪。

圖1 腹部CT平掃顯示升、橫結腸腸壁增厚、鈣化

圖2 結腸鏡顯示升、橫結腸黏膜深藍色的水腫黏膜，伴有深圓形潰瘍形成

圖3 腸鏡病理顯示潰瘍性部位為炎性壞死物質（HE染色，×100）

圖4 腸道CTA顯示腸系膜及腸壁靜脈可見不規則的曲折線狀高密度鈣化影

討論靜脈硬化性結腸炎是一種罕見但具有特征性表現的缺血性腸炎，它是由于各種病因引起腸系膜和結腸壁靜脈硬化和鈣化，導致結腸循環衰竭[1]。其早期大多無任何癥狀僅在腸鏡或CT檢查時偶然發現，隨著病情進展逐漸出現腹痛、腹瀉、便血及腸梗阻等癥狀。目前國內僅有散在的病例報道，尚無大規模研究闡明其病因和發病機制。各種潛在的系統性疾病如靜脈炎、自身免疫性疾病、糖尿病、血脂異常、肝臟疾病、右心衰竭及慢性腎衰竭為可能的病因。近年來，因長期服用中草藥而導致的病例不斷增加。Shimizu等[2]報道的一項大規模研究顯示共搜集222例腸系膜靜脈硬化患者的數據，幾乎所有患者既往有服用草藥史，且草藥中含有“京尼平苷成分”的占據大多數。因此，長期服用含有京尼平苷等成分的中草藥可增加患病的風險。Hozumi等[3]也發現攝入含京尼平苷成分的草藥的累計劑量和持續時間與病情嚴重程度相關，停止攝入中草藥后臨床預后優于繼續服藥者。本例患者有長期服用五加皮酒史。五加皮酒是由五加皮、人參、當歸等多種中草藥藥材浸泡而成，具有增強體質及調節免疫力等功效[4]，被廣泛用于治療類風濕性關節炎等疾病。藥酒中所含五加皮等中草藥的水解產物包括京尼平苷等[5]。京尼平苷可以和細胞內氨基酸發生反應使細胞特殊染色，故腸壁黏膜呈現紫藍色或青銅色改變，另外各種草藥所含有毒成分可直接或間接損傷靜脈內膜和肌層，導致進行性內膜纖維樣變性和鈣化，干擾腸系膜和腸壁的靜脈回流。腸道上述病理改變在內鏡下觀察通常沒有明確分界，但多數右半結腸受累，主要是因為消化產物在盲腸和升結腸停留時間較長，且病變區域靜脈硬化的程度通常決定臨床癥狀的輕重[6]。

CT是診斷本病的首選檢查，其特征性的表現為受累結腸壁及腸系膜上靜脈區域出現多發線狀鈣化血管影，可伴有受累結腸壁增厚。CTA能精確定位鈣化的位置，幫助評估腸病變范圍和嚴重程度，并且是重要的隨訪手段。結腸鏡檢查是另一種具有診斷意義的檢查。內鏡下通常可見受累腸段腸壁呈紫藍色或青銅色改變，伴散在潰瘍形成，嚴重者可伴有腸腔狹窄。本病需要與以下疾病鑒別：（1）大腸黑變病：通常發生于長期便秘、服用刺激性瀉藥者，內鏡下常表現為褐色色素沉著。病理提示結腸黏膜固有層內巨噬細胞內含有大量脂褐素。（2）膠原性結腸炎：通常發生于女性，表現為慢性稀水樣腹瀉，可伴腹痛等，組織學表現為結腸黏膜上皮下膠原層增生，固有層慢性炎癥和淋巴細胞浸潤。（3）腸系膜動脈栓塞引起的缺血性結腸炎[7]：通常發生于老年人，表現為突發腹痛、便血等，內鏡下通常表現為沿腸系膜分布的潰瘍或糜爛，病變部位以左半結腸為主。

靜脈硬化性結腸炎早期臨床癥狀不典型，且發病極其罕見，因此容易誤診、漏診，延誤病情，臨床上須加強重視。越來越多的研究表明，一些中草藥的分解產物可能與發病有關。我們應避免長期、大量使用這些中草藥制劑。如臨床中詢問病史有長期中草藥接觸史，或者有自身免疫性疾病、肝硬化、心臟疾病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，結合臨床表現、典型影像學及內鏡表現，可及早確診，改善病情預后。

[1]董惠,孟立娜.特發性腸系膜靜脈硬化性腸炎的認識進展[J].胃腸病學，2015,20(2)：122-124.

[2]Shimizu,Seiji.Involvementof herbal medicine as a cause of mesenteric phlebosclerosis：results from a largescale nationwide survey[J].Journal of gastroenterology,2017,52(3)：308-314.

[3]Hozumi H,Hokari R,Shimizu M,et al.Phlebosclerotic colitis that was difficult to distinguish from collagenous colitis[J].Dig Endosc,2014,26(4)：594-598.

[4]Fang Guo,Yu-Fen Zhou,Fan Zhang,et al.Idiopathic mesenteric phlebosclerosis associated with long-term use of medical liquor：Two case reports and literature review[J].World J Gastroenterol，2014,20(18)：5561-5566.

[5]Li Y,Li J,Zhou K,et al.A Review on Phytochemistry and Pharmacology of Cortex Periplocae[J].Molecules,2016,10(21)：12.

[6]Yen TS1,Liu CA.Relationship between severity of venous calcifications and symptoms of phlebosclerotic colitis[J].World J Gastroenterol,2015,21(26)：8148-8155.

[7]胡旭軍,范燕萍.缺血性結腸炎39例內鏡及臨床特點[J].浙江醫學，2010,32(12)：1826-1827.