B超引導下細針穿刺診斷甲狀腺小結節的價值

宣婧婧 孟琴 楊守和

甲狀腺結節是一種常見的內分泌系統疾病，其發病率在世界范圍內呈逐年上升趨勢[1]。在所有新發甲狀腺結節病例中，甲狀腺惡性結節的發生率為5%~15%[2]，大部分是最大直徑≤10mm的甲狀腺小結節[3]。甲狀腺惡性小結節又稱為甲狀腺微小癌。甲狀腺微小癌生長緩慢，病程較長，臨床上無特異性癥狀，易被漏診和誤診[4-5]。近年來，隨著醫學技術的不斷發展和完善，人們體檢意識明顯增強，越來越多的甲狀腺微小癌能在早期發現[6]。B超作為一種非侵入性檢查手段，是目前臨床上應用較為廣泛的診斷方法。但是B超診斷的準確性不高，易導致患者過度手術。B超引導下細針穿刺檢查具有操作簡單、并發癥少、安全性高等特點，被認為是目前最方便、安全、有效檢測甲狀腺結節良惡性的方法。然而，目前國內關于B超引導下細針穿刺診斷甲狀腺小結節的報道較少，故筆者探討了B超引導下細針穿刺診斷甲狀腺小結節的價值，以手術病理學診斷結果為金標準，與B超檢查結果進行比較，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年2月至2017年8月本院收治的98例甲狀腺小結節患者為研究對象。其中男46例，女 52 例；年齡 26~79（47.62±12.35）歲；結節最大直徑5~10（7.26±1.37）mm。所有患者符合甲狀腺小結節病理、組織學診斷標準；臨床資料完整；結節最大直徑＜10mm。排除合并嚴重心、肝、腎功能不全；凝血功能障礙；有超聲、穿刺禁忌證者。該研究經醫院倫理道德委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 B超檢查 選擇Phillip Q5超聲診斷儀（型號：EPIQ5），采用超聲高頻探頭，頻率設置為5~12MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，醫生對其甲狀腺部位進行全方位掃描。

1.2.2 B超引導下細針穿刺檢查 選擇Phillip Q5超聲診斷儀（型號：EPIQ5），采用超聲高頻探頭，頻率設置為5~12MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，醫生對其甲狀腺部位進行全方位掃描。在B超引導下準確定位患者甲狀腺病變結節部位，常規使用聚維酮碘對頸部前區進行消毒，使用7號針頭和10ml注射器，在患者體表定點處，沿探頭掃描平面斜角30°~60°進行穿刺，做到一次性穿刺。到達結節后，在B超實時監測下反復提拉針筒5~6次，然后快速拔出針筒，將吸出的組織進行涂片，并用95%乙醇固定，后送檢染色讀片。為獲得滿意標本，在同一結節的不同部位重復操作2~3次，取材盡量包含結節的各部分，尤其是對超聲可疑征象處進行重點取材。穿刺由2位經驗豐富的醫師完成，涂片3~5張送細胞學檢驗。

1.3 診斷標準 （1）B超檢查：將邊緣、形態不規則、低回聲、微鈣化、中央血管為主型或者混合血管型、甲狀腺結節縱橫比＞1等指標作為惡性診斷標準，凡具備3個及以上惡性指標者診斷為B超檢查陽性。（2）B超引導下細針穿刺檢查：主要包括取材不滿意、良性、可疑惡性、惡性等4種結果。其中可疑惡性、惡性歸為陽性，良性歸為陰性；排除取材不滿意標本。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；B超、B超引導下細針穿刺與手術病理學診斷結果的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值＜0.45為一致性差，0.45~0.75為一致性好，＞0.75為一致性非常好；繪制ROC曲線，采用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率、AUC等評價B超與B超引導下細針穿刺檢查的診斷價值，其中0.5＜AUC＜0.7為診斷價值低，0.7≤AUC＜0.9為診斷價值中等，AUC≥0.9為診斷價值較高。

2 結果

2.1 手術病理學診斷結果 排除取材失敗3例，95例甲狀腺小結節患者經手術病理學確診共126個小結節，其中陽性小結節84個，陰性小結節42個。

2.2 B超與手術病理學診斷結果的比較 B超與手術病理學診斷結果的一致性差，Kappa值為0.420，見表1。

表1 B超與手術病理學診斷結果的比較（個）

2.3 B超引導下細針穿刺與手術病理學診斷結果的比較 B超引導下細針穿刺與手術病理學診斷結果的一致性非常好，Kappa值為0.855，見表2。

表2 B超引導下細針穿刺與手術病理學診斷結果的比較（個）

2.4 B超與B超引導下細針穿刺檢查對甲狀腺小結節的診斷價值比較 B超引導下細針穿刺檢查的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率均明顯高于B超檢查（均P＜0.05），見表3；AUC亦明顯大于B超檢查（P＜0.05），見圖 1。

表3 B超與B超引導下細針穿刺檢查對甲狀腺小結節的診斷價值比較

圖1 B超與B超引導下細針穿刺診斷甲狀腺小結節的ROC曲線

3 討論

近年來，隨著人們飲食結構及生活方式的改變，罹患甲狀腺疾病的人數不斷增加，甲狀腺癌的發病率也呈逐年上升趨勢，受到醫學界的廣泛關注[7]。甲狀腺疾病主要由環境、遺傳、激素等因素所致，常表現為頸部無痛性腫塊，并隨著吞咽動作上下移動，伴有吞咽困難、聲嘶、異物壓迫感等癥狀，若治療不及時，有惡變的風險。因此，臨床上對甲狀腺小結節的良惡性進行早期診斷，對防治甲狀腺癌具有重要意義。由于甲狀腺小結節進展緩慢、位置隱匿、首發癥狀不明顯，且可能存在多個結節，缺乏影像學檢查的特異性改變，誤診率較高。因此，尋找一種安全、有效、準確的甲狀腺小結節診斷方法尤為重要[8]。

臨床診斷甲狀腺小結節的方法主要有B超檢查、MRI檢查、細針穿刺細胞學檢查、術中快速冷凍病理學檢查等[9]。其中甲狀腺B超檢查具有操作簡單、費用低、無痛、安全等特點，臨床應用較為廣泛。B超檢查能準確顯示甲狀腺結節大體表現，結節內微鈣化、形態、邊緣不規則、低回聲、甲狀腺結節縱橫比＞1等特點有助于對甲狀腺惡性腫瘤的診斷[10]。但是，這些指標在良性結節中也可以發生交叉重疊[11]，因此B超圖像特點對判定甲狀腺結節良惡性的診斷準確性較低。本研究結果顯示，B超與手術病理學診斷結果的一致性并不理想。

而B超引導下細針穿刺具有簡單易行、微創等特點，由于穿刺全程在B超引導下，可實時、清晰、連續地顯示針尖位置，保證穿刺的可控性，對甲狀腺癌的診斷具有較高的靈敏度和特異度[12]。其最主要的缺點是對醫師的技術要求較高[13]，易發生穿刺取材不滿意，尤其是結節較小的甲狀腺，不利于醫師進行定位和進針[14-15]。本研究結果顯示，B超引導下細針穿刺與手術病理學診斷結果的一致性非常好。本研究中有3個假陰性結節，其中1個結節經手術病理學診斷為囊性病變，可能是抽吸取材過程中取得囊性病變的囊液成分較多而導致有效細胞不足，故而造成誤診[16]；1個結節直徑較小，在快速穿刺抽吸過程中，針頭很容易滑出結節外，因此不能有效地抽吸取材而造成漏診[17]；1個結節經手術病理學診斷為濾泡癌，由于濾泡癌缺少可靠的細胞評價標準，且細胞學檢查不能顯示其包膜完整性，故而造成漏診[18]。此外，本研究結果顯示B超引導下細針穿刺診斷甲狀腺小結節的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率、AUC均明顯高于B超檢查，這表明B超引導下細針穿刺診斷甲狀腺小結節的價值較高。筆者考慮原因如下：（1）在B超引導下細針穿刺前，全面評估患者結節內部及其周邊血供情況、結節大小、周邊是否毗鄰重要臟器等，能做到實時監測穿刺針的走向，減少調整穿刺針的次數。當結節位置較深、穿刺途中需經過肌肉組織時，可以調轉患者方向，使得位置較深、緊鄰重要臟器的結節更加靠近B超屏幕，易于取材[19]。（2）B超引導時保持皮膚與探頭垂直，穿刺針平行于皮膚進針，以實時監測到較為完整的針道，有利于整體動態的引導。（3）取材盡量包括結節的各個部分，尤其是超聲顯示可疑區域，通過對甲狀腺結節可疑部分進行重點、充分取材，從而獲得滿意的取材標本[20]。

綜上所述，B超引導下細針穿刺檢查能提高甲狀腺小結節的診斷準確率，可在臨床推廣應用。

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